INFLUENZA PADA ANAK
fx. wikan indrarto
Kejadian infeksi virus infuenza pada anak cukup sering terjadi, di semua belahan dunia, termasuk di Indonesia. Gejala klinisnya seringkali ringan, tetapi pada beberapa anak dapat berisiko berat. Apa yang perlu dicermati?
.
Influenza harus dicurigai pada setiap anak yang mengalami demam akut dengan atau tanpa gejala pernafasan, apalagi pada periode epidemi influenza tahunan. Banyak penyakit infeksi virus pernapasan pada anak yang memiliki tanda dan gejala serupa, sehingga dokter biasanya tidak dapat memastikan infeksi virus tertentu hanya berdasarkan tanda klinis saja. Cukup penting untuk mendapatkan diagnosis secara mikrobiologis pada beberapa pasien, dimana diagnosis yang lebih spesifik mungkin dapat mengubah manajemen pasien, termasuk kemungkinan untuk diberikan obat antiviral influenza.
.
Pneumonia bakterial harus dipertimbangkan terjadi pada setiap anak yang diduga menderita virus influenza, disertai gambaran klinis yang menunjukkan infeksi saluran pernapasan bawah, apalagi pada periode epidemi tahunan influenza. Sebaliknya, kemungkinan tertular virus influenza harus dipertimbangkan pada setiap anak pneumonia dalam periode yang sama. Pneumonia influenza dan pneumonia bakterial mungkin menunjukkan gejala klinis yang tumpang tindih. Diagnosis banding mungkin memerlukan rontgen dada, uji laboratorium dan mikrobiologi, dan tidak dapat ditentukan hanya berdasarkan tanda klinis.
Diagnosis mikrobiologis diindikasikan ketika hasil tes mungkin mengubah perawatan klinis pasien, pada semua kasus dengan perjalanan klinis yang parah, dan pada orang yang berisiko tinggi mengalami komplikasi terkait influenza (misalnya mereka yang memiliki penyakit jantung paru atau anak dengan sistem imun yang lemah). Diagnosis mikrobiologis harus diupayakan pada setiap kasus dengan kecurigaan klinis adanya infeksi virus influenza pada subjek yang dirawat inapdi rumah sakit. Diagnosis mikrobiologis tidak diindikasikan untuk anak yang tidak mengalami gangguan imunitas dan yang tidak menunjukkan faktor risiko perburukan klinis. Diagnosis mikrobiologis mungkin membantu menghindari pengobatan antibiotik yang tidak perlu dan pengobatan antivirus influenza yang lebih akurat.
.
Spesimen usapan nasofaring atau orofaringeal yang diambil dengan menggunakan kapas poliester steril dengan batang bukan kayu, merupakan sampel pilihan untuk diagnosis mikrobiologi non-invasif infeksi virus influenza. Aspirasi atau pencucian nasofaring merupakan spesimen alternatif yang dapat ditoleransi dengan baik oleh anak. Alternatif lain adalah spesimen air liur, tetapi berhubungan dengan hasil yang lebih rendah untuk diagnosis mikrobiologis.
.
Tes amplifikasi asam nukleat (Nucleic acid amplification test atau NAAT) adalah Tes Molekuler Cepat (TCM) sebagai metode pilihan untuk diagnosis mikrobiologis infeksi virus influenza. Pemeriksaan ini mampu mengidentifikasi virus influenza tipe A dan tipe B, bahkan mampu membedakan subtipe H1 dan H3, dengan sensitivitas dan spesifisitas tinggi. Tes deteksi antigen harus dibatasi hanya pada pasien anak, dengan sampel dikumpulkan dalam waktu 24-48 jam setelah timbulnya gejala, dan hanya ketika NAAT tidak tersedia. Kultur virus hanya dilakukan untuk mengetahui karakterisasi antigenik saja. Tes serologis untuk influenza umumnya tidak direkomendasikan, kecuali untuk tujuan penelitian dan surveilans.
.
Pasien bayi, anak, atau remaja harus dirujuk segera ke Unit Gawat Darurat Rumah Sakit terdekat jika mengarah pada komplikasi pneumonia atau komplikasi lain dari infeksi virus influenza. Kemungkinan ini harus dicurigai dengan adanya kondisi umum yang buruk, tanda sepsis, penurunan kesadaran atau kejang, dehidrasi, syok, gangguan pernapasan (takipnea, retraksi dada, hipoksemia, dan episode apnea). Hal ini juga harus dipertimbangkan jika gejala infeksi virus influenza membaik, tetapi kemudian kambuh dalam bentuk demam dan atau memburuk.
.
Seorang anak yang dicurigai menderita pneumonia berdasarkan pemeriksaan foto rongten dada harus dirujuk ke Unit Gawat Darurat rumah sakit untuk dipertimbangkan perlunya rawat inap di rumah sakit, jika kondisi klinisnya buruk. Bayi berusia kurang dari 3 bulan dengan demam yang tidak diketahui penyebabnya, seharusnya dirujuk ke Unit Gawat Darurat karena alasan klinis, yaitu infeksi virus influenza mungkin tidak dapat dibedakan dari sepsis dan kondisi lainnya yang berpotensi mengancam jiwa.
.
Anak dengan infeksi virus influenza harus diobati dengan obat antivirus sebagai pasien rawat jalan, dalam 24 jam pertama setelah timbulnya gambaran klinis. Manfaat yang diharapkan terbatas pada pengurangan waktu sakit atau berkembangnya otitis media akut saja, dan bukan pada penurunan angka rawat inap atau komplikasi lainnya. Tidak direkomendasikan penggunaan pengobatan antivirus secara sembarangan pada populasi anak umum, tetapi hanya jika anak menunjukkan faktor risiko yang signifikan terhadap perkembangan infeksi yang berat (dengan imunosupresi, penyakit paru-paru kronis, penyakit jantung yang signifikan secara hemodinamik, patologi neurologis yang parah, nefropati, dan penyakit hati kronis).
.
Obat anti virus dalam kelompok inhibitor neuraminidase adalah obat lini pertama pengobatan sebagai pasien rawat jalan. Oseltamivir oral (dalam bentuk kapsul atau suspensi oral) lebih disukai daripada zanamivir inhalasi (tidak diindikasikan untuk anak di bawah usia 5 tahun) untuk anak yang dapat menggunakan obat oral. Semakin dini pengobatan dengan inhibitor neuraminidase dimulai, semakin besar efek menguntungkannya, idealnya dimulai dalam 48 jam pertama setelah timbulnya gejala.
.
Gejala klinis influenza seperti demam, sakit kepala, dan mialgia dapat diobati menggunakan parasetamol, ibuprofen, atau dipyrone. Batuk dapat diredakan dengan madu dan dekstrometorfan, namun penggunaan obat yang dijual bebas, harus dipertimbangkan secara hati-hati terhadap risiko overdosis. Penggunaan salisilat dan kodein harus dihindari pada pasien berusia kurang dari 18 tahun, karena risiko sindrom Reye, henti napas, perdarahan dan kematian. Pengobatan dengan antibiotik tidak diindikasikan, kecuali diduga terjadi superinfeksi bakteri.
.
Pasien anak yang perlu dirawat inap di rumah sakit adalah anak yang memiliki faktor risiko perjalanan penyakit yang memburuk. Obat antivirus juga dapat dipertimbangkan untuk anak yang dirawat di rumah sakit karena infeksi virus influenza walaupun tidak memiliki faktor risiko komplikasi, ketika mengalami pneumonia, risiko gagal napas, atau pada saat masuk ke unit perawatan kritis. Inhibitor neuraminidase adalah obat lini pertama bagi anak yang memerlukan pengobatan saat dirawat inap di rumah sakit. Oseltamivir oral lebih disukai daripada zanamivir inhalasi untuk anak yang dapat memakai obat oral. Zanamivir tidak diindikasikan, dalam keadaan apa pun, untuk anak di bawah usia 5 tahun.
.
Diagnosis influenza secara mikrobiologis idealnya dibuat sebelum pemberian obat antivirus, karena kurangnya spesifisitas gejala. Diagnosis etiologi juga memungkinkan isolasi pasien pada periode influenza musiman, yang tumpang tindih dengan virus lain, seperti Respiratory Syncytial Virus. Khususnya pada pasien yang sakit kritis dan/atau mempunyai faktor risiko, kecurigaan klinis yang kuat terhadap influenza, dan ketidakmungkinan melakukan tes diagnostik, antivirus dapat diresepkan tanpa konfirmasi mikrobiologis.
.
Posisikan anak duduk dan hisapan lembut pada lubang hidung ketika sekret menyumbatnya dapat berguna. Infus dan terapi cairan intravena diindikasikan jika asupan oral yang memadai tidak memungkinkan, dan terapi oksigen atau ventilasi mekanis juga sesuai indikasi. Obat lain seperti antihistamin, dekongestan hidung, antitusif, ekspektoran, atau mukolitik umumnya tidak dianjurkan. Kortikosteroid tidak boleh ditambahkan pada pengobatan influenza pada pasien rawat inap, kecuali diindikasikan karena alasan lain.
.
Pengobatan antibiotik hanya diindikasikan pada kasus infeksi bakteri sekunder yang terbukti atau dicurigai kuat, misalnya otitis media bakterial, sinusitis, dan pneumonia. Antibiotik empiris harus ditujukan pada bakteri patogen yang paling umum setelah influenza, yaitu Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus pyogenes. Tidak ada indikasi obat antibiotik untuk mencegah komplikasi bakteri sekunder. Tidak ada tes pelengkap yang cukup untuk menentukan koinfeksi bakteri, tetapi dapat juga menggunakan kombinasi protein C-reaktif (CRP) lebih tinggi dari 13mg/dl, prokalsitonin lebih tinggi dari 0,52ng/ml, dan/atau konsolidasi alveolar pada rontgen dada. Pada anak dengan infeksi virus influenza yang gejala pernafasannya memburuk setelah perbaikan awal, terapi antibiotik harus dipertimbangkan.
.
Pencegahan penularan influenza di masyarakat adalah dengan melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan sekret pernafasan, dengan cara mencuci tangan dengan sabun dan air (atau hand sanitizer berbahan dasar alkohol yang mengandung minimal 60% etanol atau isopropanol bila sabun dan air tidak tersedia). Juga menutup hidung dan mulut ketika batuk atau bersin dengan menggunakan tisu atau siku tertekuk (jika tisu tidak tersedia). Menyentuh mata, hidung, atau mulut harus dihindari sebisa mungkin. Dianjurkan untuk melakukan pembersihan rutin pada permukaan dan benda yang sering disentuh, yang mungkin terkontaminasi sekresi saluran pernapasan (di rumah, sekolah, fasilitas penitipan anak, dan tempat kerja).
.
Kemoprofilaksis pasca pajanan dapat dipertimbangkan pada orang tanpa gejala yang berisiko tinggi mengalami komplikasi influenza, dan bagi mereka yang vaksinasi influenzanya dikontraindikasikan, tidak tersedia, atau diperkirakan memiliki efektivitas yang rendah (misalnya pada anak dengan sistem imun yang lemah). Juga untuk anak yang tidak divaksinasi dan merupakan kontak serumah dengan pasien yang berisiko sangat tinggi terkena komplikasi influenza (misalnya anak dengan sistem kekebalan yang sangat lemah). Regimen 10 hari dengan inhibitor neuraminidase direkomendasikan sebagai kemoprofilaksis pasca pajanan yang harus dimulai sesegera mungkin (dalam waktu 48 jam setelah paparan, dengan oseltamivir oral atau dalam waktu 36 jam dengan zanamivir inhalasi).
.
Seorang wanita hamil dengan dugaan atau konfirmasi infeksi virus influenza yang dirawat di rumah sakit, harus dilayani sesuai standar sebelum, selama, dan setelah melahirkan. Tindakan tersebut meliputi kewaspadaan standar dan kewaspadaan droplet. Setelah melahirkan, karena risiko komplikasi serius jika bayi baru lahir tertular influenza, maka pemisahan sementara dengan bayi harus dipertimbangkan, sesuai dengan keinginan ibu. Bayi harus dirawat oleh pengasuh yang sehat, bila memungkinkan. Ibu nifas yang hendak menyusui hendaknya memerah ASInya, guna mempertahankan produksi ASI. ASI perah dapat diberikan kepada bayi baru lahir oleh pengasuh yang sehat. Jika bayi tetap berada di ruangan yang sama (karena keinginan ibu atau alasan lain), kewaspadaan droplet harus ditetapkan untuk meminimalkan penularan.
.
Rumah sakit harus menerapkan berbagai langkah untuk mengurangi paparan virus pada bayi baru lahir termasuk penghalang fisik (misalnya tirai antara ibu dan bayi baru lahir), menjaga jarak setidaknya 2 meter antara ibu dan bayi baru lahir, dan memastikan ada orang dewasa lain yang hadir untuk merawat bayi tersebut. Jika ASI tetap diberikan ketika ibu mengalami infeksi virus influenza, ibu harus mengenakan masker bedah dan menjaga kebersihan tangan sebelum menyusui atau melakukan kontak dengan bayi baru lahirnya.
Vaksinasi direkomendasikan untuk anak antara usia 6 bulan dan 18 tahun secara universal. Vaksinasi anak dan remaja sebaiknya menggunakan vaksin quadrivalent (terhadap virus influenza A H3N2, influenza A H1N1pdm09, influenza B garis keturunan Victoria, dan influenza B garis keturunan Yamagata).
.
Satu dosis vaksin influenza pertama dan diulang dengan selang waktu empat minggu, dianjurkan untuk anak berusia antara 6 bulan sampai 8 tahun. Dosis tunggal tahunan direkomendasikan untuk semua anak selajutnya. Dosis penuh 0,5ml vaksin influenza direkomendasikan untuk semua orang, tanpa memandang usia mereka. Vaksin sebaiknya diberikan pada bulan Oktober-November bagi mereka yang tinggal di Belahan Bumi Utara. Vaksinasi diindikasikan sampai akhir musim influenza tahunan bagi mereka yang tidak menerima vaksin pada bulan Oktober-November.
.
Apakah kita sudah bertindak bijak dengan melengkapi status imunisasi influenza untuk semua anak di sekitar kita?
Sekian
Yogyakarta, 22 Mei 2024
*) Dokter spesialis anak di RS Panti Rapih Yogyakarta, Alumnus S3 UGM, WA : 081227280161