Month: December 2017

DOKTER NANO

fx. wikan indrarto*)

Sepanjang tahun 2017 yang lewat, sebagain besar dokter di Indonesia telah menghabiskan energinya untuk berbagai hal yang terkait kedokteran, tetapi bukan hal yang utama. Permasalahan dalam JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) dan DLP (Dokter Layanan Primer), semuanya berdimensi sosial, politik, hukum, keuangan, dan bahkan kebijakan. Selain bukan ‘patognomonik’ atau khas profesi dokter, topik tersebut hanya menyebabkan terjadinya perbantahan antar dokter. Apa dampaknya?

.

 

Para dokter Indonesia rasanya akan menjadi lengah, kurang siap dan tergagap saat menghadapi tantangan nyata di bidangnya sendiri, yang selama ini kurang mendapat perhatian sepadan. Salah satu yang harus segera diperbaiki adalah kebersamaan mengembangkan iptekdok (ilmu pengetahuan kedokteran) terkini. Iptekdok nano (nanomedicine) sebagai teknologi di masa depan adalah aplikasi medis dari teknologi nano, yaitu penggunaan material nano, baik untuk tahap diagnostik ataupun terapi. Untuk tahap diagnosis, kemampuan material nano untuk berinteraksi pada sel tertentu akan mampu tervisualisasi untuk mendiagnosis penyakit organ. Zat pewarna (dye) dapat dibuat bereaksi dengan sel penyakit seperti sel kanker, yang kemudian menghasilkan perpendaran (fluoresensi) untuk memudahkan diagnsosis dini. Untuk tahap terapi, partikel nano dapat menghancurkan sel kanker, bakteri TB di ujung apek paru-paru, atau bahkan memperkuat tubuh manusia. Fungsi penghantaran obat (drug delivery) menjadi lebih baik karena material nano mampu dimodifikasi dan diatur untuk melepaskan zat aktif obat, ketika menyentuh benda tertentu, seperti sel kanker. Selain itu, juga mampu melewati saluran khusus pada lapisan kulit dengan diameter 0,4-36 nanometer, sebagai jalur untuk penetrasi obat. Hal ini diperlukan agar dokter dapat meresepkan obat cukup hanya dengan dosis kecil, sehingga tidak akan menimbulkan efek samping berlebih.

.

 

Istilah ‘nano’ diambil dari ukuran suatu material dalam skala nanometer, yaitu satu nanometer sama dengan sepermiliar meter. Teknologi nano berarti sebuah rekayasa teknologi material dengan ketelitian ukuran pada skala nanometer, menciptakan material baru, bahkan mesin ataupun robot berukuran partikel. Material itu akan lebih kuat daripada intan, super ringan, tahan panas atau dingin, mampu menghantarkan listrik lebih baik, lebih tahan lama, dan ramah lingkungan. Dengan demikian diyakini akan menjadi teknologi terobosan untuk kemajuan di berbagai bidang, termasuk kedokteran, sebagai kunci teknologi di abad 21.

.

Tidak lama lagi akan dapat diciptakan robot nano (nanobot) oleh para peneliti di Zurich, Swiss untuk membantu melakukan operasi halus. Bot ini memiliki jarum untuk menggali dan tubuh dengan diameter yang berukuran hanya seperempat milimeter, atau setara dengan sekitar 4 rambut manusia. Ini berarti nanobot tersebut akan setipis pisau bedah dan jarumnya sama tajam. Dengan demikian, operasi medis apapun, termasuk bedah saraf, jantung dan mata dapat dilakukan dokter dalam sebuah operasi yang non-invasif dan irisan minimal. Peneliti lain sedang mengembangkan sistem yang disebut ‘The OctoMag,’ yang menggunakan serangkaian elektromagnet di sekitar kepala pasien, untuk memberi daya terhadap robot yang dikendalikan dokter, melalui tubuh pasien.

 

 

.

Menyusul peluncuran ‘National Nanotechnology Initiative’ (NNI) di USA oleh Presiden Bill Clinton tahun 2001, maka Inggris, Jerman, Perancis, Jepang, Korea Selatan, Taiwan, China, Israel dan lain-lain juga mengeluarkan program yang sama, dan bahkan berlomba menjadi ‘leader’ dalam teknologi ini. Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi (Kemenristekdikti) mengundang para ilmuwan diaspora Indonesia untuk kembali ke ‘rumah’ dalam rangka Program ‘World Class Scholars’ (WCS) 2017. Sebanyak 40 orang ahli nano asal Indonesia yang bekerja di luar negeri (diaspora) telah dipanggil pulang dan diminta turut memikirkan kemajuan teknologi nano dalam kerjasama dengan perguruan tinggi di Tanah Air. Salah satunya adalah Dr. Ing. Ir. Hutomo Suryo Wasisto, MSc (Ito) yang lahir pada 7 September 1987 di Yogyakarta. Setelah lulus S-1 dari Teknik Elektro Universitas Gadjah Mada, dia melanjutkan Magister Teknik bidang Ilmu Komputer dan Teknik Informatika di Asia University, Taichung, Taiwan dan pada usia 27 tahun, Ito berhasil menyabet gelar doktor bidang Teknik Elektro, Teknologi Informasi, dan Fisika di Technische Universität (TU) Braunschweig, Jerman. Saat ini, Ito yang sudah lima tahun menetap di Jerman itu menjabat kepala Optoelectromechanical Integrated Nanosystems for Sensing (OptoSense) Group di Laboratory for Emerging Nanometrology (LENA), Braunschweig, Jerman dan pendiri Indonesian-German Center for Nano and Quantum Technologies (IG-Nano) di TU Braunschweig.

.

Dengan WCS ini diharapkan terjadi kolaborasi antara ilmuwan diaspora, peneliti peguruan tinggi dan dokter di Indonesia, sehingga mampu merekatkan berbagai bangsa dan profesi, dengan semangat membangun iptek, termasuk nanomedicine. Perkembangan teknologi nano di Indonesia sebenarnya sudah mulai berkembang, namun lebih cenderung ke arah material, belum ke arah teknologinya yang hi-tech, seperti di Tiongkok. Indonesia harus mendongkrak kualitas sumber daya manusia (SDM), termasuk para dokter, agar dapat berkompetisi dengan negara lain.

.

Nano sensor atau alat sensor nanowire GaN yang dibuat Ito sebagai prototipe untuk deteksi nitrogen dioksida (NO2), yaitu gas sensor bio medical. NO2 digunakan sebagai bahan sintesis untuk pembuatan asam nitrit dan merupakan salah satu polutan udara utama. Udara yang mengandung gas NO2 tinggi dapat menyebabkan pembengkakak paru atau edema pulmonum akut dan gangguan pada sisitem saraf yang menyebabkan kejang dan kelumpuhan. Dengan teknologi nano, sensitivitas sensornya tentu akan bertambah dan selektivitasnya juga bisa di-tune in dengan modifikasi. Tak hanya itu, Ito dan tim telah merancang sebuah alat silicon micro nano-electromechanical systems (M/NEMS) berbasis sensor nano partikel dan chip berukuran optik mikroskop dengan kemampuan super-resolusi.

.

Momentum Program ‘World Class Scholars’ (WCS) 2017 yang memanggil pulang Ito dan para diaspora ke Indonesia, mengingatkan pentingnya kolaborasi ilmuwan nano dengan para dokter. Kolaborasi ini mengingatkan para dokter agar berkiprah dalam bidang yang ‘patognomonik’ profesi dokter, serta menghindari perbantahan antar dokter yang tidak perlu. Sudahkah kita terlibat membantu?

Sekian

Yogyakarta, 30 Desember 2017

*) Sekretaris IDI Wilayah DIY, dokter spesialis anak di RS Siloam @ LippoPlaza dan RS Panti Rapih Yogyakarta, Lektor FK UKDW, Alumnus S3 UGM, WA: 081227280161, e-mail : fxwikan_indrarto@yahoo.com

PROGNOSTIK KATASTROPIK  JKN

aspek etika medis dalam beban JKN

fx. wikan indrarto*)

Dalam 3 tahun program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) berjalan, telah dimanfaatkan oleh 192,9 juta peserta. Pembiayaan layanan kesehatan untuk penyakit katastopik pada era JKN sangat kontroversial, karena terbukti menjadi beban berat pembiayaan. Bagaimana sebaiknya?

Katastropik (‘catastropic’) berarti bencana atau malapetaka, karena pengelolaan penyakit tersebut berbiaya tinggi dan secara medis dapat terjadi komplikasi yang membahayakan jiwa pasien. Terdapat 8 (delapan) penyakit katastropik antara lain jantung, gagal ginjal, kanker organ, stroke, sirosis hepatis, thalasemia, kanker darah atau leukemia, dan hemofilia. Jumlah biaya layanan kesehatan penyakit katastropik dari total biaya pada tahun 2016 mencapai 24,81%. Berdasarkan data klaim JKN sampai dengan bulan bayar Januari 2017, penyakit jantung paling banyak membutuhkan biaya pengobatan, yaitu Rp. 6,9 T dan sangat membebani anggaran JKN. Kemudian disusul penyakit kanker Rp. 1,8 T, stroke Rp. 1,5 T, ginjal Rp. 1,5 T, dan diabetes Rp. 1,2 T. Rata-rata biaya 1 pasien jantung setahun Rp. 40.632.776, berarti diperlukan 1.593 peserta sehat untuk membiayai layanan kesehatan 1 orang dengan penyakit jantung. Namun demikian, tidak tersedia data apakah pembiayaan sebesar itu telah memberikan luaran medis yang sepadan.

Keberlangsungan program JKN sebenarnya bukan hanya tergantung pada efisiensi biaya, tetapi juga komitmen pesertanya dalam membayar iuran dan kesediaan negara untuk mendukung secara politis dan finansial. Seperti kita ketahui bersama, telah terjadi defisit sejak tahun 2014, bahkan tahun 2017 diprediksi mencapai Rp. 9 T. Pemerintah akan mengatasi dengan sembilan cara, di antaranya memanfaatkan dana bagi hasil cukai dan pajak rokok daerah. Namun demikian, aspek etika medis rasanya perlu dipertimbangan oleh para dokter, dalam mengelola pasien katastropik. Hal ini disebabkan karena adanya perbedaan prinsip asuransi sosial seperti JKN dengan asuransi komersial. Kepesertaan JKN adalah bersifat wajib bagi seluruh penduduk, tidak diperlukan lagi tes kesehatan, termasuk skrining penyakit katastropik, sebelum menjadi peserta. Pada asuransi komersial ada perimbangan antara santunan asuransi dan premi yang dititikberatkan kepada keadilan individu (individual eguity). Untuk asuransi sosial menggunakan sistem progresif, tidak selalu proporsional dengan besarnya premi yang dibayar oleh peserta, dan fokusnya pada keadilan untuk sebanyak mungkin peserta (community eguity).

Dengan demikian, dokter berkewajiban untuk menentukan apakah tatalaksana pada seorang pasien dengan penyakit katastropik adalah maksimal atau optimal. Tatalaksana maksimal adalah sesuai standar profesi dokter yang berisiko menghabiskan biaya, menimbulkan efek samping atau gangguan kenyamanan pasien, dan meningkatkan defisit JKN. Sedangkan tatalaksana optimal bersifat supportif, tetapi jarang dilakukan karena diasumsikan melanggar etika dan disiplin profesi dokter, misalnya terapi paliatif. Terapi paliatif adalah layanan kesehatan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan penyakit katastropik yang mengancam jiwa, tidak sekedar menghilangkan nyeri, tetapi juga termasuk mensikapi penderitaan fisik, psikososial, dan emosional pasien, dan mendukung keluarga untuk memberikan perawatan kepada pasien. Terapi paliatif paling efektif bila diterapkan sejak awal perjalanan penyakit katastropik, sehingga tidak hanya meningkatkan kualitas hidup pasien, tetapi juga mengurangi rawat inap di RS, penggunaan fasilitas kesehatan, dan biaya yang tidak perlu.

Penentuan dokter atas jenis terapi sebuah penyakit katastropik seharusnya menggunakan faktor prognostik, yaitu karakteristik suatu penyakit atau pasien yang mempengaruhi bagaimana penyakit yang sedang terjadi akan berkembang, termasuk durasi dan hasil akhir. Faktor prognostik ini bersifat individual dan muncul setelah sebuah diagnosis ditegakkan dan sebelum rencana terapi dilakukan. Sebagai contoh adalah faktor prognostik kematian pasien penyakit jantung koroner di Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta tahun 2004. Secara umum, prognostik penyakit jantung koroner bergantung pada jumlah pembuluh darah yang terkena (satu/dua/tiga arteri koroner) dan derajat disfungsi dari ventrikel kiri.

Pasien dengan gangguan pada satu pembuluh darah saja dan memiliki fungsi ventrikel kiri yang baik, maka prognostiknya baik dan kemampuan bertahan hidup hingga 5 tahun dapat mencapai 90%, sedangkan pasien dengan disfungsi ventrikel kiri dan mengalami gangguan pada tiga arteri koroner, maka prognostiknya buruk. Untuk penyakit kanker faktor prognostiknya berhubungan dengan masa bebas tumor atau ‘over all survival’ (harapan hidup). Faktor prognostik ini meliputi faktor tumor, yaitu stadium, sub tipe histologi, grading, status reseptor hormonal, ‘biochemical marker’, dan ‘oncogen expression’. Selain itu, juga faktor pasien misalnya usia, gender, ras, genetik, ‘background’, dan ‘immune status’.

Menurut Berten (2006) dalam bukunya ‘Etika Bimomedis’ terbitan Penerbit Kanisius Yogyakarta, paham paternalisme dapat digunakan secara etika untuk menilai prognostik katastropik. ‘Paternalisme’ berasal dari Bahasa Latin ‘paternalis’ yang berarti ‘kebapakan’. Dalam hal ini paternalisme digunakan untuk menyebut semua tindakan yang memperlakukan orang lain seolah-olah seorang anak, yang harus menurut kepada bapak. Paternalisme menggunakan prinsip ‘father knows best’. Tindakan medis, termasuk tatalaksana optimal yang dilakukan dokter, sebenarnya membatasi kebebasan atau otonomi seorang pasien, karena mungkin saja dilakukan tanpa persetujuan pasien.

Paternalisme dikembangkan oleh seorang filsuf Amerika Serikat, Gerald Dworkin, yang menjelasakannya sebagai ‘the interference with a person’s liberty of action justified by reasons fererring exclusively to the welfare, good, happiness, needs, interests or values of the person being coerced’. Inti paternalisme adalah paksaan (‘coerced’). Joel Feinberg adalah ahli etika Jerman yang moderat dan menerima aliran paternalisme, dengan membaginya menjadi lemah dan kuat (‘weak and strong’). Paternalisme lemah adalah setiap tindakan dokter yang dilakukan untuk mencegah terjadinya dampak buruk, termasuk dampak defisit finansial JKN dan memperoleh manfaat untuk pasien, termasuk kenyamanan, meskipun pasien tersebut pada dasarnya berada dalam posisi tidak bebas. Paternalisme lemah seperti ini secara etika dapat dibenarkan.

Sebaliknya, paternalisme kuat adalah setiap tindakan dokter yang mengabaikan kehendak pasien dalam keadaan bebas. Meskipun tindakan dokter tidak memberikan terapi maksimal dapat juga bersifat paternalisme kuat dan ‘melanggar’ etika, tetapi masih dapat dibenarkan apabila memenuhi syarat-syarat berikut ini. Pertama adalah terjadinya dampak buruk, termasuk dampak finansial JKN, luaran medis yang sia-sia, dan efek samping terapi maksimal yang dapat dicegah, harus melebihi kehilangan kemandirian pasien. Kedua, kondisi pasien penyakit katastropik dan keluarganya dalam keadaan yang secara serius membatasi kemampuannya, dalam membuat pilihan yang otonom, dan ketiga, pasien dan keluarga yang mengalami tindakan paternalisme tersebut telah menyetujui, karena tindakan tersebut dilakukan semata-mata demi kebaikan semua pihak atau ekuitas komunitas (community eguity).

Sebenarnya tindakan terapi optimal tidak saja bermanfaat untuk terbentuknya kenyamanan pasien penyakit katastropik yang bersangkutan, tetapi juga untuk tetap tersedianya dana JKN bagi masyarakat luas, sehingga dapat membiayai layanan kesehatan pasien lain dengan penyakit non katastropik, yang memiliki prognosis lebih baik. Dengan demikian, tindakan terapi optimal menjadi boleh diwajibkan untuk semua pasien dengan penyakit katastropik yang berprognostik buruk, atau bahkan malah dipaksakan oleh dokter, dalam mempraktekkan paham paternalisme. Tindakan dokter ini berarti dokter mungkin saja bertindak melawan kehendak pasien dan keluarganya, tetapi dilakukan demi kebaikan masyarakat peserta JKN secara nasional (community eguity).

Dokter wajib memberikan informasi lengkap dan berimbang, tentang faktor prognostik untuk setiap pasien dengan penyakit katastropik. Pasien, keluarga dan masyarakat berhak untuk memperoleh informasi tersebut secara memadai, dan mengambil keputusan dengan bebas. Pemberian terapi optimal pada kasus katastropik dengan prognostik buruk dapat dibenarkan dalam lingkup paternalisme kuat. Sebaliknya, pemberian terapi maksimal untuk kasus katastropik dengan prognostik buruk atau adanya informasi dokter yang tidak berimbang, adalah tindakan dokter yang kurang beralasan dalam aspek etika biomedis.

Defisit karena pembiayaan penyakit katastropik menyadarkan kita semua bahwa program JKN perlu dikritisi, termasuk dalam aspek etika biomedis terkait dengan faktor prognostik. Meskipun demikian, program JKN ini tetap perlu disukseskan. Apakah kita sudah bijak?

Sekian

Yogyakarta, 6 Desember 2017

*) Ketua IDI Cabang Kota Yogyakarta, dokter spesialis anak, Lektor FK UKDW, alumnus S3 UGM, WA 081227280161