Month: February 2019

ELIMINASI  DENGUE

fx wikan indrarto*)

Saat ini terjadi peningkatan kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) di hampir seluruh wilayah di Indonesia. Saat Mrs. Melinda Gates, filantropis atau dermawan dari USA mengunjungi Yogyakarta pada Jumat, 24 Maret 2017, mengingatkan kita semua akan mimpi besar untuk membasmi atau mengeliminasi Dengue. Apa yang perlu dicermati?

baca juga : https://dokterwikan.wordpress.com/2019/02/04/2019-dengue-dalam-era-jkn/

Tim Eliminate Dengue Project (EDP) Universitas Gadjah Mada di Yogyakarta mengadakan penelitian WMP (World Mosquito Program) tentang DBD, yang memasuki tahap akhir pada tahun 2019 ini. Penelitian ini sangat kental dengan nuansa keterlibatan masyarakat, yaitu memanfaatkan nyamuk Aedes Aegypti, penyebar virus Dengue, yang mengandung bakteri Wolbachia. Nyamuk yang sudah dikembangbiakkan di insektarium kemudian dilepaskan di habitat alaminya, dengan persetujuan masyarakat setempat. Caranya adalah kesediaan menjadi orang tua asuh nyamuk, dengan mengijinkan dititipi ember di halaman rumah mereka.

baca juga : https://dokterwikan.wordpress.com/2019/01/30/2019-tantangan-kesehatan-global/

Penyebaran nyamuk Aedes aegypti yang mengandung bakteri Wolbachia, telah dimulai di Dusun Jomblangan, Banguntapan, Bantul DIY Senin, 8 Desember 2014. Kunjungan Mrs. Melinda Gates ke kantor EDP Yogyakarta, menunjukkan dukungan penuhnya akan proyek besar terkait persaingan alami antara bakteri Walbochia dan virus Dengue, di dalam tubuh nyamuk. ‘Eliminate Dengue Indonesia’ adalah program penelitian di Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta dan didanai oleh Yayasan Tahija (Tahija Foundation) dan Bill & Melinda Foundation.

baca juga https://dokterwikan.wordpress.com/2019/01/31/2019-tantangan-kesehatan-global-2/

Wolbachia adalah salah satu bakteri yang hidup sebagai parasit pada hewan artropoda seperti nyamuk. Infeksi bakteri Wolbachia pada hewan akan menyebabkan proses patogenesis atau terjadinya sel telur yang tidak dapat dibuahi, kematian pada hewan jantan, dan feminisasi atau perubahan nyamuk jantan menjadi betina. Bakteri Wolbachia ini merupakan bakteri alami yang biasa terdapat di dalam tubuh nyamuk lokal dan telah terbukti mampu menghambat pertumbuhan virus Dengue, di dalam tubuh nyamuk.

Eliminasi sebuah penyakit menular, seperti DBD, sebenarnya paling baik dilakukan dengan vaksinasi massal. Vaksin Dengue sudah diteliti sejak tahun 1940 oleh Sabin dan Schlesinger, untuk menemukan bentuk virus yang sudah dilemahkan sebagai bahan dasar vaksin (live attenuated vaccine). Vaksin dengue pertama, Dengvaxia® (CYD-TDV) yang diproduksi oleh industri farmasi Sanofi Pasteur, pertama kali terdaftar di Meksiko pada bulan Desember 2015. CYD-TDV adalah vaksin rekombinan tetravalen dari virus dengue hidup, yang telah diteliti dengan pemberian 3 dosis pada jadwal 0, 6, dan 12 bulan, dalam uji klinis Tahap III. CYD-TDV ini telah terdaftar untuk digunakan pada kelompok usia 9-45 tahun yang tinggal di daerah endemik Dengue. Indonesia telah menjadi salah satu negara yang berpartisipasi dalam uji klinis vaksin Dengue dan Dengvaxia® sudah mendapatkan izin edar dari Badan POM pada tahun 2016 lalu. Harga yang masih relatif mahal dan tidak terbukti efektif pada anak balita, kelompok usia yang paling rentan menderita DBD, sehingga vaksin ini belum dapat diberikan secara massal.

Pengendalian vektor nyamuk telah menjadi strategi kunci untuk mengendalikan atau mencegah penularan virus dengue. Strategi yang dikenal dengan 3M ini meliputi mencegah nyamuk bertelur di habitatnya dengan manajemen dan modifikasi lingkungan. Caranya dengan membuang sampah dengan benar dan menghapus habitat nyamuk buatan manusia, yang meliputi mengosongkan dan membersihkan wadah penyimpanan air rumah tangga setiap minggu, penggunaan insektisida yang tepat pada wadah penyimpanan air di luar ruangan, menggunakan perlindungan rumah tangga seperti jendela bertirai, pakaian lengan panjang, dan insektisida. Selain itu, juga meningkatkan partisipasi dan mobilisasi warga masyarakat untuk pengendalian vektor berkelanjutan, penyemprotan insektisida selama terjadi wabah sebagai salah satu langkah kontrol vektor darurat, dan pengawasan aktif terhadap vektor nyamuk.

Tindakan lain untuk eliminasi Dengue telah dicoba oleh Kementrian Kesehatan Brazil, seperti laporan kantor berita AFP Januri 2014, dengan mengembang biakkan sejumlah besar nyamuk Aedes agypti hasil rekayasa genetik, untuk membantu menghentikan penyebaran DBD. Proyek ini mengalihkan fokus eliminasi, bukan dengan vaksinasi, tetapi kepada program untuk mengendalikan pertumbuhan nyamuk. Nyamuk jantan yang dimodifikasi secara genetik dalam jumlah besar, telah dilepaskan ke alam bebas untuk kawin dengan nyamuk betina. Keturunan mereka, diprediksi tidak akan berkembang hingga dewasa, sehingga akan mengurangi populasi nyamuk sebesar 90% dalam 6 bulan. Hal ini berdasarkan penelitian di bagian timur negara bagian Bahia, Brazil.

Dr. Maithripala Sirisena, Menteri Kesehatan Sri Lanka seperti dikutip kantor berita Antara Maret 2015,  melibatkan 10.000 orang tentara nasional untuk tergabung dalam sebuah operasi pembersihan genangan air. Dalam kampanye nasional 3M di Sri Lanka ini, tentara wajib membantu masyarakat secara rutin, untuk menemukan dan membersihkan tempat yang dapat menimbulkan genangan air. Selain itu, semua sekolah secara serentak juga diwajibkan untuk menggunakan waktu selama 1 jam pada hari Jumat, untuk membersihkan areal sekolah mereka. Genangan air dan jentik nyamuk Aedes agypti, harus dilenyapkan.

Eliminasi terbaik untuk penyakit infeksi seperti DBD, sebenarnya adalah vaksinasi massal, bukan modifikasi vektor yang menyebarkan penyakit, yaitu nyamuk Aedes agypti. Oleh karena vaksinasi Dengue belum juga terbukti cukup berhasil, maka banyak cara lain yang cukup layak untuk ditempuh. Bakteri Walbochia yang dikembangkan EDP dan FK UGM Yogyakarta, diharapkan menjadi salah satu cara mewujudkan mimpi besar dalam proses panjang eliminasi Dengue.

Kita semua, meskipun tidak harus menjadi seorang filantropis sekaliber seperti Mrs. Melinda Gates atau Bapak Tahija, memegang peran penting dalam mengatasi kesulitan eliminasi Dengue, yang masih saja terjadi.

Sudahkah Anda terlibat membantu?

Sekian

Yogyakarta, 31 Januari 2019

*) Sekretaris IDI Wilayah DIY, dokter spesialis anak di RS Panti Rapih Yogyakarta, Alumnus S3 UGM, Lektor FK UKDW, WA: 081227280161, e-mail : fxwikan_indrarto@yahoo.com

DENGUE  DALAM  ERA   JKN

fx. wikan indrarto*)

Bulan Februari dan Maret 2019 ini seluruh wilayah DKI Jakarta masuk dalam kategori waspada Kejadian Luar Biasa (KLB) Demam Berdarah Dengue ( DBD). Sepanjang tahun 2018 tercatat ada 2.947 kasus DBD di DKI Jakarta dengan 2 kematian (case fatality rate/CFR 0,07 persen). Pada era JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) ini, penjaminan biaya pasien dilakukan oleh BPJS Kesehatan.

Bagaimana pembiayaan pasien dengue dalam era JKN?

Pada era JKN dengan pembiayaan sistem kapitasi di FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer) pada dokter keluarga, klinik pratama atau puskesmas, peran preventif dan promotif wajib ditingkatkan, agar jumlah kasus dapat ditekan. Dengue merupakan kasus yang harus dilayani secara tuntas di layanan primer dan tidak boleh dirujuk ke FKTL (Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut) menurut Konsil Kedokteran Indonesia, 2014. Menurut Peraturan Presiden nomor 12 tahun 2013, Permenkes Nomor 71 tahun 2013 dan Surat Edaran Nomor HK/MENKES/31/I/2014, disebutkan bahwa cakupan pelayanan rujukan segera ke UGD RS yang dapat dijamin, adalah sesuai dengan kriteria gawat darurat hanyalah shock berat (profound), yaitu nadi pasien tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur, termasuk Dengue berat atau DSS.

Apabila pasien dengue sudah dirujuk ke poliklinik, bukan UGD RS, harus sesuai dengan PMK 64 tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, yang berisi tarif INA-CBG 2016. Sebagai contoh Rumah Sakit Pemerintah Kelas C Regional 1 untuk kasus Dengue rawat jalan dengan diksripsi INA CBGs infeksi akut dan kode Q5350, memiliki plafon biaya Rp. 433,200 per minggu. Pada hal, biaya riil pemeriksaan laboratorium untuk kasus curiga Dengue biasanya meliputi darah rutin Rp. 73.500, NS1Ag antigen Rp. 247.000, ADV Rp. 247.000, Trombosit Rp. 32.000, Hematokrit Rp. 25.500 dan golongan darah 25.000.

Untuk kasus Dengue yang memerlukan rawat inap non emergency di bangsal kelas III RS Pemerintah kelas C Regional 1, sesuai PMK 64 TAHUN 2016 kasus dengue dengan kodeA-4-12-I untuk DEMAM RINGAN memiliki plafon biaya Rp. 2.509.600 sampai kode A-4-12-III untuk DEMAM BERAT memiliki plafon biaya Rp. 3.335.500.

Dengan adanya kendali biaya tersebut, juga untuk mencegah selisih biaya negatif di RS atas klaim kepada BPJS Kesehatan, diperlukan sebuah kriteria baru yaitu faktor prediktor Dengue, yang dapat digunakan untuk menduga (memprediksi) terjadinya perburukan gejala klinis dengue pada hari kritis. Beberapa tanda klinis sederhana yang dapat digunakan sebagai faktor prediktor adalah : muntah, demam tinggi, nyeri perut hebat, gemuk dan riwayat kontak dengan penderita Dengue berat. Anak yang mengalami muntah, bahkan muntah berulang pada hari-hari awal sakit, sangat mungkin berkembang menjadi Dengue dengan derajad berat. Semakin hebat dan berulang muntahnya, semakin berat derajad Denguenya. Meskipun banyak penyakit lain juga memberikan gejala klinis muntah, namun muntah pada penderita Dengue berat biasanya lebih hebat, terjadi bukan pada saat anak batuk dan berlangsung dalam 2 hari pertama sakit.

Demam  tinggi, terutama demam yang sampai > 39⁰ Celcius, berlangsung hampir 2×24 jam pertama, yang turun sangat sedikit atau bahkan tidak turun sama sekali dengan obat turun demam, juga merupakan faktor prediktor beratnya Dengue. Apalagi bila diikuti penurunan demam yang drastis pada hari ke 4 sakit, bahkan bisa mencapai suhu 36⁰C. Penurunan suhu tubuh ini bahkan merupakan tanda bahaya, sebab itu merupakan tanda awal syok, sebuah keadaan gawat dadurat medik dan sangat sering menyebabkan kematian pada penderita Dengue.

Nyeri perut di sebelah kanan atas, yang disebabkan pembesaran hati (hepatomegali) karena terjadinya peradangan sel-sel hati dengan adanya infiltrasi dan replikasi virus dengue, sangat berkorelasi dengan beratnya derajad sakit. Nyeri perut ini biasanya terjadi pada periode awal, semakin berat pada periode pertengahan dan dapat juga digunakan sebagai indikator penyembuhan pada periode akhir sakit, yaitu pada saat keluhan tersebut hilang.

Gemuk atau obesitas merupakan faktor prediktor yang mudah digunakan. Semakin gemuk seorang anak, terlebih bila gemuknya disebabkan konsumsi susu yang berlebihan (> 200 cc sehari), semakin berat derajad Dengue nya, secara teknis semakin sulit dikenali atau didiagnosis dan semakin sulit diatasi atau diterapi. Beratnya derajad Dengue pada anak dengan kegemukan, berkorelasi lurus dengan hebatnya reaksi antigen virus dengan antibodi di dalam tubuhnya. Kesulitan teknis tersebut di atas disebabkan karena faktor teknis pencapaian pembuluh darah yang jauh lebih sulit dilakukan pada anak gemuk. Dampak langsungnya adalah diagnosis dan terapi sangat mengalami kesulitan, disebabkan karena sulitnya mengambil sampel darah untuk tahap diagnosis dengan pemeriksaan serial di laboratorium dan sulitnya memasang jalur infus atau transfusi darah, terlebih apabila sudah terjadi syok dan disertai penurunan kesadaran anak.

Pada penderita Dengue berat (dengan patokan terjadinya syok, perawatan di ICU bukan di bangsal biasa, atau bahkan sampai meninggal), mengindikasikan bahwa pada penderita tersebut virusnya berasal dari strain yang ganas. Adanya riwayat kontak dengan penderita tersebut, misalnya teman sekelas di sekolah, les dan TPA, tetangga yang rumahnya dekat atau bahkan keluarga serumah, menggambarkan adanya potensi perburukan klinis, serupa dengan penderita sebelumnya.

Dengan berpegang pada faktor prediktor buruk tersebut, maka hampir sebagian besar penderita Dengue sebenarnya dapat menjalani penanganan rawat jalan di FKTP dengan kontrol terjadwal, bukan dirujuk ke poliklinik RS. Hanya penderita Dengue dengan satu atau lebih faktor prediktor tersebut yang memerlukan rujukan dan rawat inap di RS, dengan penjaminan biaya oleh BPJS Kesehatan, tanpa menimbulkan selisih bayar negatif bagi RS.

Sudahkah kita bertindak bijak?

Sekian

Yogyakarta, 23 Januari 2019

*) Ketua IDI Cabang Kota Yogyakarta, dokter spesialis anak di RS RS Panti Rapih Yogyakarta, Alumnus S3 UGM, Lektor FK UKDW, WA: 081227280161,