PROGNOSTIK KATASTROPIK JKN
aspek etika medis dalam beban JKN
fx. wikan indrarto*)
Dalam 3 tahun program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) berjalan, telah dimanfaatkan oleh 192,9 juta peserta. Pembiayaan layanan kesehatan untuk penyakit katastopik pada era JKN sangat kontroversial, karena terbukti menjadi beban berat pembiayaan. Bagaimana sebaiknya?
Katastropik (‘catastropic’) berarti bencana atau malapetaka, karena pengelolaan penyakit tersebut berbiaya tinggi dan secara medis dapat terjadi komplikasi yang membahayakan jiwa pasien. Terdapat 8 (delapan) penyakit katastropik antara lain jantung, gagal ginjal, kanker organ, stroke, sirosis hepatis, thalasemia, kanker darah atau leukemia, dan hemofilia. Jumlah biaya layanan kesehatan penyakit katastropik dari total biaya pada tahun 2016 mencapai 24,81%. Berdasarkan data klaim JKN sampai dengan bulan bayar Januari 2017, penyakit jantung paling banyak membutuhkan biaya pengobatan, yaitu Rp. 6,9 T dan sangat membebani anggaran JKN. Kemudian disusul penyakit kanker Rp. 1,8 T, stroke Rp. 1,5 T, ginjal Rp. 1,5 T, dan diabetes Rp. 1,2 T. Rata-rata biaya 1 pasien jantung setahun Rp. 40.632.776, berarti diperlukan 1.593 peserta sehat untuk membiayai layanan kesehatan 1 orang dengan penyakit jantung. Namun demikian, tidak tersedia data apakah pembiayaan sebesar itu telah memberikan luaran medis yang sepadan.
Keberlangsungan program JKN sebenarnya bukan hanya tergantung pada efisiensi biaya, tetapi juga komitmen pesertanya dalam membayar iuran dan kesediaan negara untuk mendukung secara politis dan finansial. Seperti kita ketahui bersama, telah terjadi defisit sejak tahun 2014, bahkan tahun 2017 diprediksi mencapai Rp. 9 T. Pemerintah akan mengatasi dengan sembilan cara, di antaranya memanfaatkan dana bagi hasil cukai dan pajak rokok daerah. Namun demikian, aspek etika medis rasanya perlu dipertimbangan oleh para dokter, dalam mengelola pasien katastropik. Hal ini disebabkan karena adanya perbedaan prinsip asuransi sosial seperti JKN dengan asuransi komersial. Kepesertaan JKN adalah bersifat wajib bagi seluruh penduduk, tidak diperlukan lagi tes kesehatan, termasuk skrining penyakit katastropik, sebelum menjadi peserta. Pada asuransi komersial ada perimbangan antara santunan asuransi dan premi yang dititikberatkan kepada keadilan individu (individual eguity). Untuk asuransi sosial menggunakan sistem progresif, tidak selalu proporsional dengan besarnya premi yang dibayar oleh peserta, dan fokusnya pada keadilan untuk sebanyak mungkin peserta (community eguity).
Dengan demikian, dokter berkewajiban untuk menentukan apakah tatalaksana pada seorang pasien dengan penyakit katastropik adalah maksimal atau optimal. Tatalaksana maksimal adalah sesuai standar profesi dokter yang berisiko menghabiskan biaya, menimbulkan efek samping atau gangguan kenyamanan pasien, dan meningkatkan defisit JKN. Sedangkan tatalaksana optimal bersifat supportif, tetapi jarang dilakukan karena diasumsikan melanggar etika dan disiplin profesi dokter, misalnya terapi paliatif. Terapi paliatif adalah layanan kesehatan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dengan penyakit katastropik yang mengancam jiwa, tidak sekedar menghilangkan nyeri, tetapi juga termasuk mensikapi penderitaan fisik, psikososial, dan emosional pasien, dan mendukung keluarga untuk memberikan perawatan kepada pasien. Terapi paliatif paling efektif bila diterapkan sejak awal perjalanan penyakit katastropik, sehingga tidak hanya meningkatkan kualitas hidup pasien, tetapi juga mengurangi rawat inap di RS, penggunaan fasilitas kesehatan, dan biaya yang tidak perlu.
Penentuan dokter atas jenis terapi sebuah penyakit katastropik seharusnya menggunakan faktor prognostik, yaitu karakteristik suatu penyakit atau pasien yang mempengaruhi bagaimana penyakit yang sedang terjadi akan berkembang, termasuk durasi dan hasil akhir. Faktor prognostik ini bersifat individual dan muncul setelah sebuah diagnosis ditegakkan dan sebelum rencana terapi dilakukan. Sebagai contoh adalah faktor prognostik kematian pasien penyakit jantung koroner di Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta tahun 2004. Secara umum, prognostik penyakit jantung koroner bergantung pada jumlah pembuluh darah yang terkena (satu/dua/tiga arteri koroner) dan derajat disfungsi dari ventrikel kiri.
Pasien dengan gangguan pada satu pembuluh darah saja dan memiliki fungsi ventrikel kiri yang baik, maka prognostiknya baik dan kemampuan bertahan hidup hingga 5 tahun dapat mencapai 90%, sedangkan pasien dengan disfungsi ventrikel kiri dan mengalami gangguan pada tiga arteri koroner, maka prognostiknya buruk. Untuk penyakit kanker faktor prognostiknya berhubungan dengan masa bebas tumor atau ‘over all survival’ (harapan hidup). Faktor prognostik ini meliputi faktor tumor, yaitu stadium, sub tipe histologi, grading, status reseptor hormonal, ‘biochemical marker’, dan ‘oncogen expression’. Selain itu, juga faktor pasien misalnya usia, gender, ras, genetik, ‘background’, dan ‘immune status’.
Menurut Berten (2006) dalam bukunya ‘Etika Bimomedis’ terbitan Penerbit Kanisius Yogyakarta, paham paternalisme dapat digunakan secara etika untuk menilai prognostik katastropik. ‘Paternalisme’ berasal dari Bahasa Latin ‘paternalis’ yang berarti ‘kebapakan’. Dalam hal ini paternalisme digunakan untuk menyebut semua tindakan yang memperlakukan orang lain seolah-olah seorang anak, yang harus menurut kepada bapak. Paternalisme menggunakan prinsip ‘father knows best’. Tindakan medis, termasuk tatalaksana optimal yang dilakukan dokter, sebenarnya membatasi kebebasan atau otonomi seorang pasien, karena mungkin saja dilakukan tanpa persetujuan pasien.
Paternalisme dikembangkan oleh seorang filsuf Amerika Serikat, Gerald Dworkin, yang menjelasakannya sebagai ‘the interference with a person’s liberty of action justified by reasons fererring exclusively to the welfare, good, happiness, needs, interests or values of the person being coerced’. Inti paternalisme adalah paksaan (‘coerced’). Joel Feinberg adalah ahli etika Jerman yang moderat dan menerima aliran paternalisme, dengan membaginya menjadi lemah dan kuat (‘weak and strong’). Paternalisme lemah adalah setiap tindakan dokter yang dilakukan untuk mencegah terjadinya dampak buruk, termasuk dampak defisit finansial JKN dan memperoleh manfaat untuk pasien, termasuk kenyamanan, meskipun pasien tersebut pada dasarnya berada dalam posisi tidak bebas. Paternalisme lemah seperti ini secara etika dapat dibenarkan.
Sebaliknya, paternalisme kuat adalah setiap tindakan dokter yang mengabaikan kehendak pasien dalam keadaan bebas. Meskipun tindakan dokter tidak memberikan terapi maksimal dapat juga bersifat paternalisme kuat dan ‘melanggar’ etika, tetapi masih dapat dibenarkan apabila memenuhi syarat-syarat berikut ini. Pertama adalah terjadinya dampak buruk, termasuk dampak finansial JKN, luaran medis yang sia-sia, dan efek samping terapi maksimal yang dapat dicegah, harus melebihi kehilangan kemandirian pasien. Kedua, kondisi pasien penyakit katastropik dan keluarganya dalam keadaan yang secara serius membatasi kemampuannya, dalam membuat pilihan yang otonom, dan ketiga, pasien dan keluarga yang mengalami tindakan paternalisme tersebut telah menyetujui, karena tindakan tersebut dilakukan semata-mata demi kebaikan semua pihak atau ekuitas komunitas (community eguity).
Sebenarnya tindakan terapi optimal tidak saja bermanfaat untuk terbentuknya kenyamanan pasien penyakit katastropik yang bersangkutan, tetapi juga untuk tetap tersedianya dana JKN bagi masyarakat luas, sehingga dapat membiayai layanan kesehatan pasien lain dengan penyakit non katastropik, yang memiliki prognosis lebih baik. Dengan demikian, tindakan terapi optimal menjadi boleh diwajibkan untuk semua pasien dengan penyakit katastropik yang berprognostik buruk, atau bahkan malah dipaksakan oleh dokter, dalam mempraktekkan paham paternalisme. Tindakan dokter ini berarti dokter mungkin saja bertindak melawan kehendak pasien dan keluarganya, tetapi dilakukan demi kebaikan masyarakat peserta JKN secara nasional (community eguity).
Dokter wajib memberikan informasi lengkap dan berimbang, tentang faktor prognostik untuk setiap pasien dengan penyakit katastropik. Pasien, keluarga dan masyarakat berhak untuk memperoleh informasi tersebut secara memadai, dan mengambil keputusan dengan bebas. Pemberian terapi optimal pada kasus katastropik dengan prognostik buruk dapat dibenarkan dalam lingkup paternalisme kuat. Sebaliknya, pemberian terapi maksimal untuk kasus katastropik dengan prognostik buruk atau adanya informasi dokter yang tidak berimbang, adalah tindakan dokter yang kurang beralasan dalam aspek etika biomedis.
Defisit karena pembiayaan penyakit katastropik menyadarkan kita semua bahwa program JKN perlu dikritisi, termasuk dalam aspek etika biomedis terkait dengan faktor prognostik. Meskipun demikian, program JKN ini tetap perlu disukseskan. Apakah kita sudah bijak?
Sekian
Yogyakarta, 6 Desember 2017
*) Ketua IDI Cabang Kota Yogyakarta, dokter spesialis anak, Lektor FK UKDW, alumnus S3 UGM, WA 081227280161
