KENDALA KLAIM JKN
fx. wikan indrarto*)
Dalam 3 tahun program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) berjalan, telah dimanfaatkan oleh 192,9 juta peserta. Pencairan klaim oleh BPJS Kesehatan dalam pembiayaan layanan kesehatan di RS Swasta, masih memiliki berbagai kendala. Bagaimana sebaiknya?
Permasalahan yang terjadi di RS swasta dapat dirangkum dalam aspek administratif kebijakan, teknis pendaftaran, layanan pasien, penyusunan, dan pencairan klaim. Sebaliknya, masalah tersebut sangat mungkin tidak terjadi di RS pemerintah, sehingga berisiko menyulitkan perkembangan RS swasta dan merugikan peserta. Pada aspek administratif kebijakan, RS swasta tidak diberikan tenggang waktu yang cukup memadai, antara pemberian draft perpanjangan MoU atau nota kesepahaman dengan seremonial penandatanganan, sehingga tidak ada waktu bagi RS untuk memahami isi MoU. Selain itu, juga tidak ada kesempatan untuk melakukan pengajuan adendum, jika terdapat pasal pada MoU yang bersifat general yang kurang sesuai bagi sebuah RS. Validasi data tentang proses kredential dan rekredential untuk perpanjangan MoU RS provider JKN, baik oleh BPJS dan Dinas Kesehatan setempat, tidak tersedia umpan balik yang memadai. Juga masih ada beberapa ketidaksinkronan regulasi antar pemangku kebijakan yang membingungkan RS.
Pada aspek teknis pendaftaran pasien sebelum pemberian layanan di RS swasta, ternyata program aplikasi ‘bridging’ SEP (Surat Eligibilitas Peserta) dengan database pelayanan belum menyatu, sehingga masih terjadi input data yang sama pada dua program komputer yang berbeda. Sistem fingerprint untuk memastikan kedatangan pasien yang memerlukan cuci darah atau layanan hemodialisa masih sering error, sehingga mempengaruhi proses layananan dan klaim. Selain itu, aplikasi ‘bridging’ SEP masih sering mengalami error dengan penanganan oleh petugas IT dari BPJS setempat terasa lama.
Pada aspek teknis layanan pasien, ketersediaan obat dan alat kesehatan khusus di RS Swasta sering terganggu, karena pembelian masih harus melalui kontrak payung LPSE (Lembaga Pengadaan barang/jasa pemerintah Secara Elektronik). Pada hal, di RS pemerintah sudah dapat menggunakan e-catalog sesuai Formularium Nasional. Selain itu, biaya layanan pasien tertentu yang tidak dapat dirujuk ke RS lain karena fasilitas rujukan yang tidak tersedia, saat ini masih dibebankan penuh kepada RS awal.
Pada aspek teknis penyusunan klaim, proses verifikasi berkas klaim masih tergolong lambat. Proses penyelesaian verifikasi dan pembayaran klaim terpaksa dipecah, karena Verifikator dari BPJS seringkali tidak mampu menyelesaikan proses klaim secara total. Standar kelayakan klaim belum baku, bahkan berbeda antar Verifikator BPJS. Selain itu, keputusan tentang diagnosis pasien yang berbeda antara Verifikator BPJS pada proses audit oleh auditor atau SPI BPJS belum tentu mampu menyelesaikan masalah. Kendala yang lain adalah adanya kewajiban penyertaan pendapat dari Dewan Pertimbangan Klinis (DPM), untuk setiap pasien yang meninggal sebelum diagnosis tegak, misalnya karena belum sempat dilakukan pemeriksaan penunjang medis, tentu akan memperlama proses penyusunan klaim. Juga proses pengajuan ulang klaim semakin sulit, karena syarat dan ketentuannya semakin banyak dan RS tidak diberikan akses untuk verifikasi data tersebut.
Pada aspek teknis pencairan klaim, klaim tertunda atau ‘claim pending’ seringkali disebabkan oleh adanya perbedaan pemberian kode INA-CBGs antara koder RS dengan Verifikator BPJS, tanpa pihak penengah yang adil. Juga adanya permintaan atau paksaan perubahan koding oleh Verifikator BPJS, terutama untuk kasus dengan tarif INA-CBGs yang lebih tinggi dari tarif RS, seringkali menyebabkan perdebatan panjang dan menunda klaim. Pembayaran klaim untuk obat yang diklaim secara terpisah menggunakan sistem ‘fee for service’ sering kali terlambat. Kendala yang cukup serius adalah tidak adanya penjaminan dari BPJS atas ketidaksiapan ‘software’ maupun kendala internal verifikator BPJS, yang sering menjadi penyebab di luar RS atas keterlambatan proses pencairan klaim. Selain itu, komitmen BPJS tentang denda 1% atas keterlambatan pembayaran klaim kepada RS sesuai MOU, belum pernah dipatuhi.
Untuk itu, beberapa usulan berikut ini layak dipertimbangkan, misalnya software aplikasi komputer untuk proses klaim harus terus disempurnakan, sampai benar-benar siap digunakan untuk menghindari keterlambatan proses klaim. Aplikasi Lupis (Luar Paket INA-CBGs) dan Rujak (Rujukan Berjenjang Berbasis Kompetensi Faskes) juga perlu diperbaiki, karena belum optimal. Selain itu, rasanya perlu segera dilakukan peninjauan kembali besaran tarif INA-CBGs. Juga komitmen tertulis BPJS untuk penyelesaian masalah ‘claim pending’, yang disebabkan oleh faktor di luar RS termasuk kendala sistem BPJS, terkait karena adanya batas kadaluarsa klaim. Selain itu, petugas BPJS dan verifikator internal RS agar berkomitmen bersama untuk menggunakan Permenkes no 76 tahun 2016, tentang Pedoman INA-CBGs dalam Pelaksanaan JKN, khususnya aturan pengkodean dalam proses verifikasi.
Usulan yang lebih penting adalah disediakan dana talangan bagi RS swasta, sebelum dana klaim dapat cair. Selain itu, pencairan klaim sebaiknya mengikuti aturan lama, yaitu 75% dana klaim RS dicairkan, sebelum proses verifikasi selesai. Juga kasus yang tidak dapat dirujuk ke RS lain karena fasilitas rujukan yang tidak tersedia dan menyebabkan beban RS, sebaiknya diterapkan dispensasi tarif.
Kendala dalam pencairan klaim yang dialami oleh RS swasta menyadarkan kita semua bahwa program JKN perlu dikritisi, termasuk dalam aspek teknis oleh BPJS Kesehatan. Meskipun demikian, program JKN ini tetap perlu disukseskan. Apakah kita sudah terlibat membantu?
Sekian
Yogyakarta, 3 Januari 2018
*) dokter spesialis anak dan Ketua IDI Cabang Kota Yogyakarta, Alumnus S3 UGM, WA : 081227280161
