Month: May 2018

TANPA   ANTIBIOTIK

Terkadang Tidak Memberikan, Ternyata Lebih Baik

(Sometimes Nothing Is Better Than Something)

fx. wikan indrarto*)

Neil Gaffin, MD dan Brad Spellberg, MD Senin, 9 April 2018 menuliskan ‘The Lean Antibiotic Mantra’, yang menyebutkan bahwa penemuan obat antibiotik adalah salah satu pencapaian terbesar peradaban manusia.

(https://www.medscape.com/)

Sayangnya, pada beberapa dekade terakhir penggunaan yang berlebihan, ekspektasi dan persepsi masyarakat yang tidak selaras, dan alat diagnostik yang terbatas, ditambah dengan populasi pasien yang semakin kompleks dan kronis, telah menempatkan kita semua pada era post-antibiotik. Ancaman kiamat (apocalyptic scenario) ini telah menyebabkan semua RS wajib memiliki program pengendalian antibiotik atau PPRA (Program Pengendalian Resistensi Antimikroba), untuk memastikan penggunaan obat antibiotik secara lebih tepat.

Tujuan utama dari pengendalian antibiotik adalah untuk memastikan bahwa dokter menentukan jenis obat antibiotik, dosis, dan durasi yang tepat. Namun demikian, landasan penggunaan antibiotik adalah membuat diagnosis yang tepat (the cornerstone of antibiotic stewardship is making an accurate diagnosis). Jika pasien tidak memiliki bukti infeksi bakteri invasif, maka obat antibiotik, dosis, dan durasi apapun pasti selalu tidaklah bijaksana (are always wrong).

Membuat diagnosis yang akurat, untuk membedakan infeksi bakteri dari banyak kondisi serupa atau’ mimickers’ adalah sulit. Jebakan yang terdokumentasi lebih sering terjadi pada pasien dewasa, bukan pasien bayi atau anak, yang disebabkan karena infeksi saluran kemih, radang paru-paru (pneumonia), dan infeksi kulit (selulitis). Berikut ini adalah beberapa kasus pasien dewasa di RS yang sering diresepkan antibiotik secara empiris. Selain itu, juga gambaran tentang tantangan diagnosis awal, prosedur mengurangi  penggunaan antibiotik, mengoptimalkan hasil klinis, dan meminimalkan bahaya. Bahaya yang sering muncul adalah resistensi antibiotik, infeksi bakteri ‘Clostridium difficile’, super infeksi jamur, dan efek samping obat antibiotika.

Kasus pertama :

Seorang pria berusia 86 tahun diantar ke UGD RS setelah terjatuh. Anamnesis oleh dokter didapatkan hasil yang terbatas karena kebingungan pasien. Terdapat demam (suhu 39,1 °C) dan saturasi oksigen 94% pada udara ruangan, dan hemodinamik stabil. Pemeriksaan dada normal. Tidak ada luka traumatis yang jelas.

Jumlah sel darah putih (WBC) adalah 6.000 sel / mL, tanpa pergeseran kiri. Tingkat nitrogen urea darah (BUN) dan kreatinin masing-masing adalah 2 mg / dL dan 0,6 mg / dL. Foto X-ray dada  terlihat “opacity tengah-paru kanan tambal sulam” (“patchy right mid-lung opacity”) dan tidak ada film sebelumnya yang tersedia untuk perbandingan. Dokter mendiagnosis dengan pneumonia (radang paru-paru) dan pasien diberikan antibiotika ceftriaxone dan azithromycin.

Foto rontgen dada kasus pertama.

Berdasarkan foto X-ray dada portabel terlihat “opacity tengah-paru kanan,” berikut ini adalah pendekatan terbaik untuk meminimalkan paparan terhadap terapi antibiotik yang tidak perlu, yaitu melakukan pemeriksaan procalcitonin serum dan PCR (Polymerase Chain Reaction); jika tingkat prokalsitonin <0,5 ng / mL, pemberian antibiotik dapat dihentikan.

Dengan demikian, beberapa tindakan berikut ini tidak diperlukan, yaitu lanjutan terapi antibiotik intravena selama 3 hari, kemudian ubah ke cefuroxime oral selama total 5 hari, ataupun mengubah ke cefuroxime dan azitromisin oral masing-masing untuk total 7 dan 5 hari, setelah stabil secara klinis dan bebas demam selama setidaknya 48 jam. Juga mengubah ke antibiotika agen tunggal yang mencakup organisme pneumonia baik yang khas dan atipikal yang diperoleh masyarakat (misalnya, fluoroquinolone oral), sekali sehari selama 48 jam; selesaikan total 5 hari terapi.

Tantangan utama dalam menegakkan diagnosis pneumonia secara tepat adalah bahwa patogen penyebab biasanya tidak diketahui. ‘Streptococcus pneumoniae’ adalah penyebab paling umum pneumonia yang didapat pada masyarakat. Namun demikian, beberapa penelitian terbaru menemukan bahwa meskipun pengujian ekstensif, 50-60% kasus pneumonia yang didapat pada  masyarakat di Amerika Serikat, tidak memiliki etiologi yang pasti atau disebabkan oleh virus. Perubahan jenis patogen ini menjadi viral, mungkin mencerminkan penurunan penyebab bakteri pneumokokus pada era vaksinasi.

Pada bulan Februari 2017, US Food and Drug (FDA) menyetujui penanda infeksi darah procalcitonin, sebagai pegangan terapi antibiotik pada pasien dengan infeksi saluran pernapasan akut. Tes ini telah dipelajari secara luas sebagai biomarker infeksi saluran pernapasan oleh bakteri invasif. Jika tes ini dilakukan pada 6-12 jam setelah onset penyakit, nilai <0,5 ng / dL menunjukkan bahwa antibiotik dapat dengan aman dihentikan (atau dibatalkan, jika belum dimulai).

Sebuah meta analisis terbaru terhadap hampir 7.000 pasien dari 26 penelitian, yang dilakukan di 12 negara, menemukan bahwa pemeriksaan prokalsitonin dalam pengambilan keputusan terapeutik menghasilkan pengurangan sekitar 30% dalam durasi terapi antibiotik, mengurangi terjadinya efek samping terkait antibiotik sebesar 32%, dan secara signifikan mengurangi angka kematian dari 10% menjadi 9%. Kelangsungan hidup pasien mungkin disebabkan oleh penghindaran dari bahaya yang terjadi dari paparan antibiotik, karena adanya pembatasan terapi antibiotik untuk pasien dengan kecurigaan infeksi bakteri invasif. Untuk pasien ini, pemeriksaan biakan patogen pernapasan negatif dan hasil prokalsitonin 24 jam adalah 0,07 ng / mL (<0,5 ng / mL), sehingga penggunaan antibiotik dapat dihentikan dengan aman dan pasien membaik.

Kasus kedua :

Seorang wanita berusia 86 tahun yang tinggal di Panti Lansia diantar datang ke UGD dengan keluhan nyeri lengan kiri 10 hari semakin memburuknya, terdapat warna kulit kemerahan, pembengkakan, dan rasa sakit di atas dorsum tangan kiri, setelah terjatuh. Tidak ada riwayat demam. Asam amoksisilin klavulanat dimulai 2 hari sebelum kunjungan ke UGD untuk kemungkinan radang kulit atau selulitis. Riwayat medis demensia, rheumatoid arthritis, penyakit ginjal kronis, dan diabetes mellitus.

Di ruang IGD, pasien tidak demam. Dorsum tangan kiri terasa hangat, merah, dan bengkak, terutama pada sendi metacarpophalangeal kedua. Hitung WBC adalah 13.000 sel / μL. Kadar BUN dan kreatinin masing-masing adalah 101 mg / dL dan 2,9 mg / dL (54 dan 1,8 mg / dL pada bulan sebelumnya). Foto rontgen Sinar X tangan menunjukkan tidak ada patah tulang. Diagnosis kerjanya adalah selulitis dan radang selaput sendi atau tenosinovitis. Untuk itu pasien mulai diberikan antibiotika tambahan  vankomisin dan cefazolin di UGD.

Gambar 2. Tangan kiri pasien saat masuk di UGD.

Tindakan medis yang lebih tepat untuk pasien ini adalah menghentikan obat antibiotika vankomisin dan mulai diberikan obat kortikosteroid, karena kemungkinan besar pasien ini mengalami radang sendi, yaitu gout atau pseudogout. Dengan demikian, tindakan lainnya tidak diperlukan, termasuk menambahkan obat antibiotika ceftriaxone untuk cakupan bakteri gram-negatif, maupun berkonsultasi dengan dokter bedah terkait operasi tangan untuk mengeluarkan nanah atau insisi dan drainase pus segera. Selain itu, juga tidak perlu menambahkan obat kortikosteroid ke vankomisin untuk mengobati gout dan selulitis. Mengingat usia pasien, nodus Bouchard yang muncul di tophaceous, perburukan azotemia pada penggunaan diuretik, riwayat trauma terjatuh, perjalanan penyakit yang progresif, tidak ada respons terhadap antibiotik empiris, dan munculnya artropati yang diinduksi oleh trauma, sering kali menyulitkan diagnosis pasti penyakit non infeksi.

Kadar asam urat serum dapat normal pada hampir 50% pasien gout selama terjadinya serangan akut.  Diagnosis gout dapat ditegakkan dengan aspirasi cairan berdarah atau berkapur yang tidak mengandung kristal monosodium urat dari pembengkakan tophaceous atas sendi MCP kedua. Pasien akhirnya terus membaik dan dipulangkan dengan rekomendasi untuk menindaklanjuti masalah rheumatologinya. Untuk itu, perlu diingat bahwa artropati inflamasi, seperti gout dan pseudogout, termasuk di antara banyak ‘mimicker’ selulitis, tetapi pengobatannya adalah dengan obat anti-peradangan, bukan obat antibiotik.

Gambar 3. Perkembangan perbaikan di tangan kiri setelah pengobatan dengan kortikosteroid dan kristal monosodium urat aspirated. Gambar di sebelah kanan menunjukkan kristal urat di bawah mikroskop polarisasi.

Kasus ketiga :

Seorang wanita yang sebelumnya sehat berusia 29 tahun datang ke UGD dengan 3 hari batuk memburuk yang terkait dengan demam dan menggigil. Tidak ada riwayat perjalanan ke wilayah infeksius dan tidak mengalami gangguan pernapasan. Suhunya adalah 103,1 ° F. Saturasi oksigen pada udara ruangan adalah 98%. Pemeriksaan dada sudah jelas. Hitung WBC adalah 6.300 sel / μL, tanpa pergeseran kiri. Foto X-ray dada menunjukkan “penyusupan berkonsolidasi lobus kiri yang padat” dan CT Scan dada menunjukkan konsolidasi lobus kiri bawah.

Kadar procalcitonin yang dikirim dari UGD adalah 0,06 ng / mL, dan tes PCR patogen pernapasan positif untuk enterovirus dan rhinovirus. Setelah dirawat inap di rumah sakit, pasien mulai diberikan antibiotik ceftriaxone dan doxycycline untuk pneumonia yang didapat di masyarakat (community acquired acute pneumonia). Pasien tetap stabil secara klinis dan demam turun pada hari berikutnya. Kadar prokalsitonin pada hari kedua di rumah sakit adalah 0,04 ng / mL.

Gambar 4. Foto rontgen dada adanya konsolidasi lobus kiri bawah.

Gambar 5. CT Dada mengungkapkan konsolidasi lobus kiri bawah.

Ketika Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) melakukan visite medik di rumah sakit pada hari berikutnya, rekomendasi terbaik adalah hentikan antibiotik dan pasien diperbolehkan pulang ke rumah, dengan diagnosis akhir pneumonia atau radang paru-paru karena rhinovirus. Dengan demikian, anjuran berikut tidak bijak, termasuk mengubah antibiotika menjadi amoksisilin asam klavulanat selama 4 hari lagi, untuk menyelesaikan terapi antibiotika total 7 hari, untuk pengobatan pneumonia yang didapat di masyarakat. Hal ini sering dilakukan, dengan pertimbangan dokter adanya ko-infeksi bakteri, dengan alasan adanya konsolidasi padat pada foto x-ray dada, sehingga memerlukan setidaknya 1 minggu terapi antibiotika. Selain itu, juga tidak diperlukan pengubahan ke obat moxifloxacin oral selama 3 hari lagi, karena kekhawatiran dokter atas superinfeksi bakteri. Juga tidak disarankan untuk meminta konsultasi dokter spesialis paru, untuk bantuan dalam menentukan patogen penyebab.

Pemeriksaan kadar prokalsitonin telah divalidasi dengan baik, sebagai biomarker untuk mendukung penghentian terapi antibiotik pada pasien dengan infeksi saluran pernafasan. Salah satu perangkap utama dalam diagnosis dan penatalaksanaan pneumonia adalah, keyakinan yang salah bahwa radiografi toraks atau pola CT memiliki kekhususan yang cukup, untuk menentukan jenis patogen yang bertanggung jawab untuk pneumonia. Pada hal, baik virus maupun bakteri dapat menyebabkan pola gambaran radiografi yang sama. Dengan demikian, hasil pemeriksaan radiologi saja tidak dapat membuat diagnosis pneumonia yang akurat dan tidak boleh menjadi satu-satunya penentu terapi obat antibiotik. Pasien ini hanya menerima 2 hari terapi antibiotik dan kemudian pulang tanpa sequelae.

Kasus keempat :

Seorang wanita berusia 95 tahun diantar datang ke ruang UGD dengan riwayat hematuria 2 hari, nyeri suprapubik, dan kesulitan berkemih. Pasien mengonsumsi obat naproxen setiap hari untuk mengurangi nyeri kaki setelah jatuh belum lama ini. Pasien tidak mengalami disuria, demam, atau kedinginan dan saat di UGD tidak ada kemih berdarah. Kateterisasi kandung kemih signifikan untuk 450 mL urin berdarah. Hitung WBC adalah 7.900 sel / μL. Tingkat BUN dan kreatinin masing-masing adalah 39 md / dL dan 2,1 mg / dL. Urinalisis menunjukkan leukosit penuh, sel darah merah, dan nitrat negatif. CT pinggul mengungkapkan “kandung kemih berdinding tebal difus.”

Pasien didiagnosis memiliki sistitis hemoragik setelah berkonsultasi dengan dokter spesialis urologi, dan mulai diberikan antibiotika dengan ceftriaxone dan cairan intravena. Keesokan harinya, dia bebas dari rasa sakit dan berkemih tanpa kesulitan, dan urinnya bersih. Pemeriksaan biakan urin menunjukkan organisme bakteri campuran, yang konsisten dengan hasil kontaminasi.

Berikut ini rekomendasi terbaik, yaitu hentikan antibiotik. Dengan demikian, tindakan lainnya tidak bijaksana, termasuk usulan melanjutkan terapi intravena selama 7 hari dan pengubahan ke antibiotika levofloxacin oral selama 10 hari

Pada wanita lansia yang menggunakan obat anti-inflamasi nonsteroid, sering menunjukkan gambaran kandung kemih yang berdinding tebal, sehingga mirip dengan obstruksi saluran kemih kronis. Oleh sebab itu, infeksi akut diyakini tidak mungkin menjadi pemicu hematuria dan retensi urine. Bahkan pasien ini dengan cepat membaik dalam 24 jam, tanpa lanjutan pemberian obat antibiotika.

Gross hematuria pada orang tua jarang disebabkan oleh infeksi, tetapi lebih merupakan sekunder karena kelainan saluran genitourinari yang mendasari. Pasien ini terlanjur menerima 2 hari obat antibiotik dan tidak menunjukkan gejala sisa saat follow-up 10 hari kemudian. Khusus pada populasi pasien seperti ini, yang seringkali memiliki beberapa komorbiditas, sangat penting bagi dokter untuk mempertimbangkan manfaat terapi antibiotik dengan potensi bahaya serius, seperti infeksi ‘Clostridium difficile’.

Kasus kelima

Seorang wanita berusia 80 tahun, diantar ke UGD setelah episode sinkop singkat. Pasien telah mengalami batuk kering dan nafas tersumbat (dry cough and congestion) dalam 3 hari sebelumnya. Tidak ada demam, tetapi memiliki riwayatnya operasi fiksasi internal untuk patah tulang pinggul kiri dan penyakit Parkinson.

Keadaan umum pasien lemah saat berada di ruang Gawat Darurat. Saturasi oksigen pada udara ruangan adalah 91%. Pemeriksaan dada terdengar mengi (wheezes) bilateral. Hitung leukosit adalah 7.100 sel / μL, tanpa pergeseran kiri. Foto X-ray dada menunjukkan adanya “infiltrasi di bagian kiri paru-paru”. Pemeriksaan PCR patogen pernafasan positif adanya RSV (respiratory syncytial virus) dan kadart procalcitonin serum adalah 0,25 ng / mL. Pasien diberi obat antibiotika ceftriaxone dan azithromycin, serta obat albuterol nebulisasi oleh dokter IGD.

Gambar 6. Foto X-ray dada portabel menunjukkan infiltrasi tengah paru kiri.

Ketika dokter datang visite medik pada keesokan harinya, secara klinis pasien membaik afebris dengan pemberian oksigen kanula nasal 2 L, dan masih ada sedikit mengi. Pasien belum menerima antibiotik lebih lanjut dan rekomendasi terbaik dalam manajemen infeksi paru-parunya adalah melanjutkan manajemen suportif tanpa antibiotik tambahan. Dengan demikian, maka rekomendasi berikut adalah tidak bijak, yaitu memulai doxycycline selama 5 hari, melanjutkan ceftriaxone intravena dan azitromisin ataupun mengubah ke fluoroquinolone oral selama 5 hari

Ini adalah contoh lain tentang bagaimana menggabungkan unsur-unsur kunci dari anamnesis pasien yang cermat dan pemeriksaan klinis sederhana (afebris, mengi, penghitungan WBC normal), untuk menciptakan probabilitas pretest klinis yang rendah untuk pneumonia bakteri, apalagi kalau hasil pemeriksaan foto x-ray dada abnormal. Dengan menggabungkan pemeriksaan identifikasi patogen virus dan kadar prokalsitonin darah yang rendah, tentu saja kemungkinan ko-infeksi bakteri invasif sangat rendah. Dengan demikian, pasti aman untuk tidak memberikan antibiotik lebih lanjut. Pasien ini terus membaik dengan perawatan suportif.

Kasus-kasus tersebut di atas mewakili skenario yang terjadi ribuan kali setiap hari, di berbagai negara. Sangat penting bahwa kita tidak hanya menuntut perlunya kelanjutan harian antibiotik untuk diagnosis yang diberikan, tetapi juga diagnosis itu sendiri. Semua pasien ini terus membaik setelah penghentian terapi antibiotik. Sangat penting bahwa para dokter tidak hanya menuntut perlunya kelanjutan pemberian obat antibiotik untuk diagnosis yang diberikan, tetapi lebih untuk diagnosisnya itu sendiri.

Antibiotik adalah obat yang dipercaya oleh masyarakat (a shared societal trust). Oleh sebab itu penggunaan obat oleh seseorang akan memengaruhi penggunaan selanjutnya pada orang lain. Jika diagnosis awal dalam semua kasus tersebut tidak dipertanyakan, efek buruk pada individu dan masyarakat, akan terjadi karena terapi antibiotika yang tidak perlu. Dengan era pasca antibiotik yang akan hadir nyata dan besarnya ancaman infeksi ‘Clostridium difficile’, adalah tugas kita semua untuk melakukan apa yang kita mampu, untuk melestarikan keajaiban antibiotik dan meminimalkan bahayanya secara bersamaan.

Sudahkah kita bijak?

Sekian

Yogyakarta, 22 Mei 2018

*) Sekretaris IDI Wilayah DIY, dokter spesialis anak, Alumnus S3 UGM, pengajar di FK UKDW, WA: 081227280161

POLUSI  UDARA

fx. wikan indrarto*)

Pada Selasa, 1 Mei 2018 WHO menerbitkan data tentang sekitar 3 miliar orang secara global, yang masih memasak menggunakan api terbuka atau kompor sederhana dengan minyak tanah, biomassa (kayu, kotoran hewan dan limbah tanaman) dan batu bara. Apa yang seharusnya kita lakukan?

Polusi udara rumah tangga menyebabkan penumonia atau radang paru-paru dan penyakit tidak menular lainnya. Sekitar 3 miliar orang secara global masih memasak menggunakan bahan bakar padat dan sebagian besar dari orang tersebut adalah miskin dan tinggal di negara atau wilayah berpenghasilan rendah dan menengah. Di rumah berventilasi buruk, asap dalam ruangan bisa 100 kali lebih tinggi daripada tingkat yang dapat diterima untuk partikel halus. Eksposur sangat tinggi ini terjadi di kalangan wanita dan anak, yang menghabiskan paling banyak waktu di dekat perapian rumah tangga.

Sekitar 3,8 juta orang per tahun meninggal secara dini, akibat penyakit yang disebabkan polusi udara rumah tangga, terkait penggunaan bahan bakar padat dan minyak tanah yang tidak efisien untuk memasak. Di antara 3,8 juta kematian ini, 27% disebabkan oleh pneumonia, 18% stroke, 27%  penyakit jantung iskemik, 20% penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) dan 8% kanker paru-paru. Paparan polusi udara rumah tangga hampir dua kali lipat meningkatkan risiko pneumonia pada anak dan bertanggung jawab atas 45% dari semua kematian akibat pneumonia pada anak  dan menyumbang 28% dari semua kematian orang dewasa secara global.

Sekitar 12% dari semua kematian prematur karena stroke, dapat dikaitkan dengan paparan harian terhadap polusi udara rumah tangga, yang timbul dari memasak dengan bahan bakar padat dan minyak tanah. Sekitar 11% dari semua kematian karena penyakit jantung iskemik, terhitung lebih dari satu juta kematian dini setiap tahun, dapat dikaitkan dengan paparan polusi udara rumah tangga. Sekitar 17% kematian dini kanker paru pada orang dewasa disebabkan paparan karsinogen dari polusi udara rumah tangga, yang disebabkan oleh memasak dengan minyak tanah atau bahan bakar padat seperti kayu, arang atau batu bara. Risiko untuk wanita lebih tinggi, karena peran mereka dalam persiapan makanan.

Karbon hitam (partikel jelaga) dan metana yang dipancarkan oleh pembakaran kompor yang tidak efisien ternyata juga merupakan polutan perubahan iklim yang kuat. Penelanan minyak tanah adalah penyebab utama keracunan pada anak, dan sebagian besar luka bakar parah dan cedera yang terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah, terkait dengan penggunaan energi rumah tangga untuk memasak, memanaskan dan atau penerangan. Kurangnya akses listrik untuk 1 miliar orang, banyak di antaranya kemudian menggunakan lampu minyak tanah untuk penerangan, menyebabkan rumah tangga memiliki tingkat partikel halus yang sangat tinggi. Penggunaan bahan bakar pencemar polusi menimbulkan risiko kesehatan lainnya, seperti luka bakar, cedera, keracunan, dan membatasi peluang lain untuk belajar dan membaca yang membutuhkan pencahayaan yang memadai.

Perangkat Solusi Energi Rumah Tangga Bersih atau ‘Clean Household Energy Solutions Toolkit’  (CHEST) telah diterbitkan berdasarkan data dari lebih dari 1.100 survei dari perumahan di 157 negara.. CHEST adalah seperangkat alat dan sumber informasi yang membantu negara, untuk memperbaiki kualitas udara dalam ruangan, khususnya penggunaan bahan bakar rumah tangga, oleh pemangku kepentingan pada sektor energi rumah tangga dan atau kesehatan masyarakat, untuk merancang, menerapkan, dan memantau kebijakan yang menangani energi rumah tangga.

Aksi global untuk mengintegrasikan panduan dan sumber daya dalam mendukung energi rumah tangga yang bersih, antara lain untuk Pneumonia dan Diare atau ‘Global Action Plan for Pneumonia and Diarrheal Disease’ (GAPPD), juga untuk kesehatan ibu dan anak atau ‘Global Strategy for Women and Children’s Health’. Advokasi ini dapat membantu meningkatkan kesadaran akan pentingnya menyediakan dan meningkatkan energi rumah tangga yang lebih bersih, sebagai langkah pencegahan dalam bidang kesehatan masyarakat.

Aksi global lainnya adalah  Koalisi Udara Bersih atau ‘Climate and Clean Air Coalition’ (CCAC) untuk mengurangi polutan dan bekerja untuk meningkatkan keterlibatan sektor kesehatan untuk mengatasi polutan tersebut dan meningkatkan kualitas udara. Semuanya sesuai dengan Tujuan Pembangunan Berkelanjutan atau ‘Sustainable Development Goal’ (SDGs) indikator 3.9.1 (angka kematian akibat efek polusi rumah tangga dan udara luar) dan indikator 7.1.2 (populasi pengguna bahan bakar dan teknologi bersih).

Dengan mencapai kedua tujuan ini, kita dapat mencegah jutaan kematian dan meningkatkan derajad kesehatan dan kesejahteraan miliaran orang, yang masih mengandalkan teknologi polusi dan menggunakan bahan bakar untuk memasak, pemanasan dan penerangan. Sudahkah kita bertindak bijak?

Sekian

Yogyakarta, 21 Mei 2018

*) dokter spesialis anak, Ketua IDI Cabang Kota Yogyakarta

Alumnus S3 UGM, Lektor FK UKDW, WA 081227280161.

ETIKA  KEBANGSAAN  DOKTER

fx. wikan indrarto*)

Sejak tahun 2008, PB IDI (Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia) secara rutin menyelenggarakan Hari Bakti Dokter Indonesia (HBDI) setiap tanggal 20 Mei. HBDI ditetapkan bersamaan dengan Hari Kebangkitan Nasional, agar para dokter jaman sekarang meneladan para dokter seniornya dalam berbakti untuk negeri secara beretika. Apa yang harus dilakukan oleh para dokter ?

Dokter seharusnya tidak hanya melakukan pengobatan (agent of treatment), tetapi juga menjadi agen perubahan (agent of change) dan agen pembangunan (agent of development).  Kebangkitan nasional tidak terlepas dari peran besar dokter sebagai agen perubahan dan pembangunan, yaitu dr. Wahidin Soedirohoesodo, dr. Soetomo dan teman-teman dokter dalam pembentukan Boedi Oetomo pada 20 Mei 1908. Peran perubahan dan pembangunan waktu itu dilakukan untuk menyikapi bagaimana terbelakang dan tertindasnya rakyat Hindia Belanda, akibat kekejaman sistem penjajahan Belanda.

Peran perubahan dan pembangunan oleh dokter jaman sekarang, seharusnya dilakukan untuk menyikapi bagaimana kondisi terkini kehidupan dan kemanusiaan kita sebagai sebuah bangsa. Kita semua tahu, bahwa saat ini Indonesia sedang mengalami masalah besar, dalam kehidupan berbangsa dan bernegara. Ancaman terbesar adalah potensi konflik sejak Pilkada 2017 dan munculnya bom terorisme, yang diprediksi akan memuncak pada Pilpres 2019, karena mampu menyebabkan polarisasi hebat, ancaman kemanusiaan, dan kita hampir saja terbelah. Keberagaman, kemajemukan dan kebhinekaan kita sebagai sebuah bangsa besar justru terlihat berpotensi sebagai awal perpecahan.

Pada hal, dalam semangat dan semboyan Bhineka Tunggal Ika, sebenarnya kita justru berpotensi menjadi negara maju dan kuat, seperti sudah semakin jelas terlihat dalam Program Nawacita dan Hasil Kerja Presiden Joko Widodo. Para dokter Indonesia tentu saja tidak boleh tinggal diam, tidak peduli dan sekedar menjadi penonton kebangsaan. Sebaliknya, para dokter tentu wajib terlibat, berperan serta menjaga NKRI dan mendukung kebhinekaan kita sebagai sebuah bangsa, sebagaimana telah diteladankan oleh Dr. Wahidin  Soedirohoesodo.

Sesuai dengan SK PB IDI No. 221 /Pb/A.4/04/2002 Tentang Penerapan Kode Etik Kedokteran Indonesia, maka segenap dokter memiliki kewajiban umum, termasuk dalam melakukan peran perubahan dan pembangunan bangsa. Pada Pasal 1 disebutkan bahwa setiap dokter harus menjunjung tinggi, menghayati dan mengamalkan sumpah dokter. Terdapat 10 buah sumpah yang telah diucapkan oleh semua dokter Indonesia, yaitu sumpah no 1 bahwa semua dokter akan membaktikan hidupnya guna kepentingan perikemanusiaan. Segenap dokter seharusnya menyadari bahwa ancaman disintegrasi dan polarisasi bangsa saat ini, adalah juga ancaman perikemanusiaan. Oleh sebab itu, para dokter wajib membaktikan hidupnya untuk meredam ancaman perpecahan di antara sesama anak bangsa, demi tetap utuhnya NKRI. Para dokter seharusnya memanfaatkan luasnya pergaulan, mahirnya iptek dan besarnya pengaruh atau kewibawaan profesi. Selain itu, juga menggalang kebersamaan dengan segenap pihak yang memiliki keprihatinan serupa, agar potensi perpecahan dapat diredam dan kepentingan kemanusiaan menjadi prioritas perjuangan kita bersama.

Selain itu, sumpah dokter no 8 yang telah diucapkan oleh semua dokter, yaitu akan berikhtiar dengan sungguh-sungguh dan tidak terpengaruh oleh pertimbangan keagamaan, kebangsaan, kesukuan, gender, politik, dan kedudukan sosial dalam menunaikan kewajiban dokter. Oleh sebab itu, dokter wajib berikhtiar dengan sungguh-sungguh menekan ancaman kemanusiaan dan kehidupan berbangsa, karena perbedaan agama, poa pikir, dan pilihan politik saat ini sudah semakin meruncing. Dokter yang tidak peduli dan diam saja atas potensi ancaman kemanusiaan, tentu saja tidak sesuai dengan sumpah yang telah diucapkannya dan secara etika tidaklah merupakan sikap yang tepat. Dokter wajib ikut menghentikan gesekan antar kelompok di masyarakat, karena energi kita akan habis untuk hal-hal yang tidak produktif. Pada hal, kita semua adalah saudara sebangsa dan setanah air, yang harus bekerja bersama-sama mengejar ketertinggalan pembangunan.

Sumpah dokter no 10, adalah semua dokter akan memperlakukan teman sejawat seperti saudara sekandung. Dalam kehidupan modern seperti ini, sumpah terkait memperlakukan teman sejawat dokter, banyak yang memudar. Polarisasi dokter karena perbedaan agama, pedapat dan pilihan politik, juga terjadi dan saat ini rasanya sudah semakin turut meruncing. Bahkan kampanye atau postingan terkait intoleransi, radikalisme dan ‘hoax’ telah merusak hubungan baik antar dokter dan menyebabkan ‘left group’ atau pembentukan group sosial media yang baru. Oleh sebab itu, segenap dokter seharusnya memulai dengan ikut serta secara aktif, dalam meredam perpecahan paham dan munculnya pendapat yang sangat keras atau radikal di sekitar kehidupan para dokter, baik di lingkup keluarga maupun komunitas pekerjaan. Doktrin dan prinsip moral non diskriminatif yang sudah menyatu dan mendarah daging sejak dahulu, harus terus dijaga sebagai kewajiban etik dan profesional para dokter, karena selama ini suasana harmoni dan saling menghormati perbedaan di dunia kedokteran, sebenarnya sudah terjaga dengan cukup baik.

Momentum HBDI 20 Mei 2018 seharusnya memunculkan para dokter dengan peran lain, yaitu peran pengobatan, perubahan, dan pembangunan. Selain itu, juga peran kebangsaan dan kemanusiaan secara beretika, sebagaimana telah dilakukan oleh dr. Wahidin dan para dokter lainnya dalam pembentukan Boedi Oetomo dahulu. Apakah dokter Indonesia saat ini sanggup berbakti untuk negeri, demi utuhnya NKRI?

Sekian

Yogyakarta, 19 Mei 2018

*) dokter spesialis anak, Ketua IDI Cabang Kota Yogyakarta, Alumnus S3 UGM, Lektor di FK UKDW, WA : 081227280161, e-mail : fxwikan_indrarto@yahoo.com

HARI  MALARIA  DUNIA  2018

fx. wikan indrarto*)

Senin, 25 April 2018 dirayakan Hari Malaria Sedunia (World Malaria Day 2018) dengan tema bergelora : siap untuk mengalahkan malaria (ready to beat malaria). Tema ini menggaris bawahi energi dan komitmen kolektif komunitas global dalam menyatukan tujuan bersama, yaitu menciptakan dunia yang bebas malaria. Apa yang perlu diketahui?

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia, ditularkan oleh nyamuk malaria (Anopheles) betina, dan dapat menyerang semua orang pada semua golongan umur dari bayi, anak sampai orang dewasa. Pada tahun 2016, terjadi 216 juta kasus malaria di seluruh dunia, dengan 445.000 kematian dan diperlukan $US 2,7 Milyar untuk mengalahkan malaria. Peringatan Hari Malaria Sedunia ini untuk menyoroti kemajuan luar biasa yang telah dicapai, dalam menanggulangi salah satu penyakit tertua pada manusia, sambil juga mencermati tren yang mengkhawatirkan, seperti yang diungkap dalam Laporan Malaria Dunia 2017.

Respons global terhadap malaria berada di persimpangan jalan. Setelah periode keberhasilan pengendalian malaria yang belum pernah terjadi sebelumnya, sangat disayangkan kemajuan telah terhenti. Kecepatan penyelesaian masalah saat ini tidak mencukupi untuk mencapai tonggak pencapaian (milestones) tahun 2020 sesuai dengan target pada ’Global Technical Strategy for Malaria 2016–2030’, khususnya target pengurangan 40% kejadian kasus malaria dan angka kematian.

Banyak negara semakin jelas masuk ke dalam salah satu dari dua kategori, yaitu negera yang bergerak menuju eliminasi malaria dan negara lain dengan penularan berkelanjutan, telah melaporkan peningkatan kasus malaria yang signifikan. Tanpa tindakan segera, keberhasilan besar dalam perang melawan malaria berada di bawah ancaman. Laporan tentang  kabupaten atau kota di Indonesia tahun 2016, sebanyak 48,1% sudah tersertifikasi bebas malaria, 32,2% endemis rendah, 11,7% endemis sedang, dan 8,0% endemis tinggi.

Selain itu, kita dapat belajar bahwa sejak tahun 2000, India telah membuat terobosan besar dalam mengurangi jumlah korban malaria. Namun jalan menuju eliminasi telah terbukti sebagai tantangan di negara bagian Odisha, India timur dengan lebih dari 40% beban malaria India. Dalam beberapa tahun terakhir, pemerintah negara bagian di India telah secara dramatis meningkatkan upaya untuk mencegah, mendeteksi dan mengobati malaria, dengan hasil yang mengesankan terlihat dalam rentang waktu yang singkat. Data di Indonesia menunjukkan bahwa angka kesakitan malaria cenderung menurun, yaitu dari 1,8 per 1.000 penduduk berisiko pada tahun 2009, menjadi 0,84 pada tahun 2016.

Selain itu, dari desa terpencil Etsu Gudu di Nigeria, kita dapat belajar bahwa Manajemen Balita Sakit (MTBS) atau  Integrated Community Case Management (ICCM), adalah strategi efektif yang hemat biaya, karena melibatkan petugas kesehatan masyarakat yang tinggal di daerah yang sulit dijangkau. Mereka dilibatkan untuk mendiagnosis cepat dan mengobati dini 3 penyakit mematikan yang dapat disembuhkan, yaitu malaria, pneumonia dan diare. Dalam 3 tahun sejak para kader kesehatan dipilih dan dilatih, tidak ada anak yang meninggal di desa tersebut. Data di Indonesia menunjukkan bahwa secara nasional, sebesar 95% pasien suspek malaria telah diperiksa secara laboratorium (Rapid Diagnostic Test dan Mikroskop). Papua merupakan provinsi dengan Angka Kesakitan Malaria (Annual Paracite Incidence/API) tertinggi, yaitu 45,85 per 1.000 penduduk. Angka ini sangat tinggi jika dibandingkan dengan provinsi lainnya. Empat provinsi dengan API per 1.000 penduduk tertinggi lainnya, yaitu Papua Barat (10,20), Nusa Tenggara Timur (5,17), Maluku (3,83), dan Maluku Utara (2,44). Sebanyak 83% kasus berasal dari Papua, Papua Barat, dan Nusa Tenggara Timur.

Untuk pertama kalinya, WHO pada tahun 2018 ini telah membuat semua data dari Laporan Malaria Dunia tersedia melalui aplikasi seluler. Dengan gesekan jari, kita sekarang dapat mengakses secara langsung informasi terbaru tentang kebijakan, pembiayaan, intervensi dan beban malaria di 91 negara endemik. Aplikasi ‘global reportmobile of malaria’ tersedia untuk diunduh, baik untuk perangkat iOS maupun Android.

Selain itu, dalam beberapa tahun terakhir, negara-negara di ‘Greater Mekong Subregion’ (GMS) telah mempercepat upaya untuk mencegah, mendiagnosa dan mengobati malaria. Jumlah kasus malaria dan kematian yang dilaporkan di GMS turun sebesar 74% dan 91%, antara tahun 2012 dan 2016. Perkiraan pertengahan tahun untuk tahun 2017 menunjukkan penurunan lebih lanjut dalam jumlah kasus, meskipun tidak pada tingkat kematian. Pengobatan malaria harus dilakukan secara efektif, dengan pemberian jenis obat yang harus benar dan cara meminumnya harus tepat waktu, sesuai dengan acuan program pengendalian malaria. Pengobatan efektif adalah pemberian ACT (Artemicin-based Combination Therapy) pada 24 jam pertama pasien demam dan obat harus diminum sampai habis.

Momentum Hari Malaria Sedunia 25 April 2018 mengingatkan agar kita ‘ready to beat malaria’ (siap untuk mengalahkan malaria). Sudahkah Anda terlibat membantu?

BEBAS ASBES

fx. wikan indrarto*)

Asbestos atau asbes adalah sebuah mineral metamorfis berfiber yang tahan api dan banyak digunakan sebagai atap bangunan. Pada saat ini jenis asbes lebih bervariasi seperti asbes plastik, asbes plafon, asbes transparan, asbes gelombang besar, asbes gelombang kecil dan sebagainya. Meskipun demikian, penggunaan asbes juga tidak luput dari kekurangan, terlebih karena partikel asbes yang rapuh lebih mudah lepas, sehingga berpotensi lebih besar terhirup dan menyebabkan gangguan pada kesehatan. Apa yang harus disadari?

Asbes juga digunakan sebagai bahan dalam sejumlah produk, seperti atap sirap, pipa saluran air, selimut tahan api, cengkeraman dan lapisan rem kendaraan, bahkan bantalan untuk mobil. Bahan utama asbes adalah chrysotile (asbes putih) dan crocidolite (asbes biru). Bentuk lainnya meliputi amosite, anthophylite, tremolite dan actinolite. Semua bentuk asbes bersifat karsinogenik atau mampu memicu sel kanker bagi manusia.

Saat ini, sekitar 125 juta orang di dunia terpapar asbes di tempat kerja, di sekolah, maupun di rumah. Sekitar setengah dari kematian akibat kanker terkait tempat kerja  disebabkan oleh asbes. Selain itu, diperkirakan bahwa beberapa ribu kematian setiap tahunnya dapat dikaitkan dengan paparan asbes di rumah. Paparan bersama terhadap asap tembakau dan serat asbes, secara substansial meningkatkan risiko kanker paru, dan semakin banyak merokok, semakin besar risikonya. Paparan asbes terjadi melalui penghirupan serat dari udara di lingkungan kerja, pabrik yang menghasilkan asbes, atau di sekolah, di rumah dan bangunan yang mengandung bahan asbes yang gembur atau rapuh. Pada tahun 2004, kanker paru-paru terkait asbes, mesothelioma dan asbestosis mengakibatkan 107.000 kematian pasien dan 1.523.000 tahun kehilangan aktivitas atau Disability Adjusted Life Years (DALYs).

Asbestosis adalah suatu penyakit saluran pernapasan yang terjadi akibat menghirup serat asbes, sehingga pada paru-paru akan terbentuk jaringan parut atau fibrosis yang luas. Asbes juga dapat menyebabkan penebalan pleura atau selaput tipis yang melapisi paru-paru. Jaringan paru-paru yang mengalami fibrosis tidak dapat mengembang dan mengempis sebagaimana mestinya. Penyakit lainnya yang disebabkan oleh asbes adalah mesotelioma maligna dan efusi pleura, semuanya di rongga dada. Beratnya penyakit tergantung kepada lamanya paparan dan jumlah serat asbes yang terhirup.  Gejala asbestosis muncul secara bertahap, sampai terbentuknya jaringan parut dalam jumlah banyak, dan paru-paru kehilangan elastisitasnya.

Gejala utama adalah sesak napas ringan, dan hanya sekitar 15% penderita, akan mengalami sesak napas yang berat, bahkan mengalami kegagalan pernapasan. Mesothelioma adalah kanker yang menyerang mesothelium, yaitu lapisan jaringan sangat tipis yang menyelimuti hampir sebagian besar organ bagian dalam rongga dada, termasuk paru-paru. Mesothelioma yang disebabkan oleh asbes bersifat ganas, sulit dikenali dini, dan sampai sekarang tidak dapat disembuhkan. Kanker paru-paru akan terjadi pada penderita asbestosis yang juga seorang perokok, terutama mereka yang merokok lebih dari satu bungkus sehari. Pada pemeriksaan fisik oleh dokter dengan menggunakan stetoskop, akan terdengar suara ronki pada lapangan paru. Untuk memperkuat diagnosis, biasanya pasien diminta melakukan pemeriksaan rontgen dada, tes fungsi paru-paru, dan CT scan paru.

Asbestosis dapat dicegah dengan mengurangi kadar serat dan debu asbes di lingkungan kerja. Untuk mengurangi risiko terjadinya kanker paru-paru, kepada para pekerja yang berhubungan dengan asbes, dianjurkan untuk berhenti merokok. Sementara itu guna menghindari sumber penyakit yang akan tersebar pada pihak keluarga pekerja, temasuk bayi dan anak, disarankan setiap pekerja untuk mencuci pakaian kerjanya di pabrik atau di proyek, dan menggantinya dengan pakaian bersih saat kembali ke rumah. Dengan kebijakan bahwa semua pakaian kerja tidak ada yang boleh dibawa pulang, para pekerja diharuskan membersihkan diri dan berganti pakaian bersih, sebelum kembali ke rumah masing-masing, maka paparan asbes terhadap anak dan bayi di rumah dapat dikurangi.

Selain itu, paparan asbes juga dapat dikurangi dengan penggantian asbes chrysotile dengan bahan serat yang bahayanya relatif rendah terhadap kesehatan manusia, baik dalam proses pembangunan ataupun renovasi rumah. Ada banyak bahan aman non-serat rendah yang dapat menggantikan asbes chrysotile dalam berbagai kegunaan, seperti bahan bangunan konvensional. Resolusi Majelis Kesehatan Dunia 58.22 tentang pencegahan kanker mendesak semua negara untuk  mengurangi paparan yang dapat dihindari, termasuk paparan bahan kimia di tempat kerja dan di lingkungan tempat tinggal. Selain itu, resolusi Majelis Kesehatan Dunia 60.26 tentang menghilangkan penyakit terkait asbes, sesuai dengan Rencana Aksi Global untuk Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 2013-2020, sebagaimana telah disahkan oleh Majelis Kesehatan Dunia Keenam puluh pada tahun 2013.

Penghapusan penyakit terkait asbes harus dilakukan melalui tindakan nyata, misalnya menghentikan penggunaan semua jenis asbes, mengganti asbes dengan bahan bangunan yang lebih aman, mencegah terpaan asbes di tempat dan selama pembuangan maupun penguraian bahan sisa.

Untuk para dokter, dilakukan dengan memperbaiki ketrampilan diagnosis dini, pengobatan, juga rehabilitasi sosial dan medis atas penyakit terkait asbes. Selain itu, juga memfasilitasi orang dengan paparan masa lalu dan atau saat ini terhadap asbes, agar mendapatkan layanan medis tuntas sampai bebas asbes.

Sudahkah kita bertindak?

PERAN LENGKAP DOKTER
fx. wikan indrarto*)

Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia (PB IDI) dalam peringatan seabad Hari Kebangkitan Nasional (Harkitnas) pada 20 Mei 2008 yang lalu, menegaskan perlunya revitalisasi peran dokter. Apakah revitalisasi peran tersebut masih relevan setelah 10 tahun berlalu?

Sejak tahun 2008, tanggal 20 Mei, telah ditetapkan IDI sebagai Hari Bakti Dokter Indonesia (HBDI), untuk mengingat jasa para dokter yang telah menggerakkan kebangkitan nasional bangsa Indonesia. Dokter seharusnya tidak hanya melakukan penyembuhan (agent of treatment), tetapi juga menjadi agen perubahan (agent of change) dan agen pembangunan (agent of development). Kebangkitan nasional tidak terlepas dari peran para dokter, seperti Wahidin Soedirohoesodo, Soetomo dan teman-teman dokter dalam pembentukan Boedi Oetomo pada tahun 1908. Dokter pada saat ini rasanya juga perlu menjalankan peran secara lengkap seperti teladan para dokter senior tersebut.

Profesi dokter jaman sekarang sangat dipengaruhi oleh program besar JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) yang diterapkan mulai 1 Januari 2014. BPJS Kesehatan menerapkan sistem pembiayaan kesehatan dalam era JKN yang disebut ‘kapitasi’ untuk dokter umum di layanan primer, dan ‘case-mix’ untuk dokter spesialis di layanan sekunder atau tersier. Pembiayaan pada sistem kapitasi diberikan kepada fasilitas kesehatan primer, berdasarkan jumlah peserta yang dilayani dalam sebuah wilayah. Pada sistem kapitasi, dokter umum di fasilitas kesehatan primer dituntut bukan hanya mengobati 144 jenis penyakit yang tidak boleh dirujuk saja, tetapi juga memberikan pelayanan promotif dan preventif atau pencegahan.

Pada sistem ‘case-mix’ pembayaran tidak lagi oleh pasien, tetapi dilakukan BPJS Kesehatan secara total komponen pembiayaan, berdasarkan kelompok diagnosis. Pada sistem ‘case-mix’, pengelompokan diagnosis penyakit pasien disebut ‘Indonesian-Case Base Group’ (INA-CBG), yang diklaim berbasis sekitar 6 juta data dari 137 RS di seluruh Indonesia, yaitu data ‘costing’ dan ‘coding’ penyakit mengacu pada International Classification of Diseases (ICD) 10, untuk mendiagnosis 14.500 kode dan Clinical Modification (ICD) 9 yang mencakup 7.500 kode prosedur tindakan dokter. Sedangkan tarif INA-CBGs terdiri dari 1.077 kode CBG yang terdiri dari 789 rawat inap dan 288 rawat jalan, dengan tarif yang digunakan adalah tarif rata-rata yang berlaku. Pada sistem ‘case-mix’ ini, klaim RS kepada BPJS Kesehatan sesuai dengan tarif INA-CBG, yang pada umumnya lebih rendah dibandingkan tarif RS, sehingga kendali mutu dan kendali biaya untuk pasien yang sakit akan lebih mudah terwujud. Hal ini karena kebebasan profesi dokter semakin mampu direduksi, kompleksitas masalah medis pasien semakin dapat diabaikan, dan mutu layanan medik yang dilakukan semakin dapat disetarakan.

Perubahan drastis dalam sistem pembiayaan pasien ini, diduga telah menyebabkan konfik internal, perubahan besar pada alur pikir dan tindakan medik yang diambil dokter, bahkan juga pendapatan finansial sebagian besar dokter. Selain itu, perlu juga kita sadari bahwa saat ini telah terjadi perubahan peran dalam membuat sebuah keputusan layanan medik kepada pasien. Kalau dahulu keputusan layanan medik yang dilakukan oleh dokter hampir sepenuhnya dilakukan oleh para dokter, saat ini manajemen RS, BPJS Kesehatan sebagai penjamin biaya atau ‘payer’, dan pemerintah sebagai regulator, memiliki peran yang semakin besar dalam turut serta mengambil keputusan medik, bahkan peran dokter dapat sangat menurun.

Perubahan sistem pembiayaan kesehatan, juga pembatasan peran dan kebebasan dalam profesi dokter sebagai ‘agent of treatment’, dalam pengambilan keputusan medik pada layanan pasien, diduga telah menimbulkan syok budaya dan penolakan dalam diam bagi banyak dokter. Dampak buruknya, berbagai tantangan besar untuk dokter jaman sekarang seolah menjadi terabaikan. Tantangan dokter dalam keterlibatan dengan program pengendalian penyakit menular, perbaikan angka kematian ibu dan anak, juga peningkatan angka harapan hidup, yang merupakan perpaduan profesi dokter dan birokrasi kebijakan kesehatan, rasanya belum nampak direspon nyata. Bahkan tantangan tentang persaingan dengan dokter dari kawasan ASEAN dalam era pasar bebas, mungkin sudah sempat terbengkelai. Buktinya, Peraturan Presiden Nomor 20 Tahun 2018 tentang Penggunaan Tenaga Kerja Asing (TKA) tidak sempat dikritisi, sehingga para dokter Indonesia kurang terlindungi secara ‘fair’, adil, dan bermartabat.

Sebaliknya, beda harapan tentang program pendidikan Dokter Layanan Primer (DLP) pada 17 buah fakultas kedokteran dan hambatan inovasi iptekdok dari para dokter di luar sentra pendidikan, justru telah menyebabkan sengketa dan perpecahan dalam internal dokter Indonesia. Belum lagi luaran pendidikan dokter dari 37 atau 45% fakultas kedokteran yang masih terakreditasi C, dan perlindungan profesi dokter dari risiko sengketa medik yang berlebihan, belum mendapatkan titik temu yang disepakati bersama. Apalagi dalam kehidupan kebangsaan menjelang tahun politik yang rawan ini, para dokter Indonesia berpotensi dapat ikut terbelah ulang, sebagaimana pernah terjadi saat menjelang Pilkada DKI Jakarta tahun lalu.

Dalam tantangan besar dan kondisi rumit seperti ini, sangat diperlukan munculnya dokter dengan peran lain. Selain menjalankan peran penyembuhan (agent of treatment), diperlukan juga peran perubahan (agent of change) dan pembangunan (agent of development). Momentum Harkitnas dan HBDI pada Minggu, 20 Mei 2018 mengingatkan kita semua, akan perlunya revitalisasi peran dokter Indonesia yang lebih lengkap. Sudahkah Anda terlibat membantu?

Infeksi Saluran Kemih Aplikasi
fx. wikan indrarto*)

Will Boggs MD menulis di Reuters Health, yang terbit di New York Rabu, 18 April 2018, tentang adanya program aplikasi berupa kalkulator, untuk memprediksi adanya Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada bayi yang demam. Aplikasi ini ternyata lebih praktis dan akurat daripada algoritma yang ada. Apa yang perlu diketahui?

Dr. Nader Shaikh dari Children’s Hospital of Pittsburgh, yang beralamat di 4401 Penn Ave, Pittsburgh, PA 15224, Amerika Serikat, menjelaskan bahwa program aplikasi UTICalc yang ramah pengguna, tersedia online tanpa harus diunduh dan dapat digunakan secara gratis. UTICalc mampu menghitung pembobotan setiap faktor risiko ISK, sampai pada perumusan rekomendasi pengobatan yang lebih baik secara individual. Dengan demikian, UTICalc dapat memberikan informasi awal kepada para dokter, terkait risiko ISK pada bayi sebelum dilakukan pemeriksaan penunjang medik. Setelah itu, dokter dapat memodifikasi risiko ISK, dengan menggabungkan hasil pemeriksaan penunjang medik, dan menyusun rencana perawatan lebih lanjut.

Tim Dr. Shaikh mengembangkan UTICalc, yang tersedia di https://uticalc.pitt.edu. UTICalc disebutkan dapat digunakan untuk bayi dan anak sebelum 2 tahun (children 2 to 23 months of age). Tujuannya adalah untuk menghitung kemungkinan adanya ISK, berdasarkan beberapa karakter anak (Probability of UTI based on clinical characteristics) secara lengkap (Enter child’s clinical characteristics below, all fields are required). Aplikasi ini disusun menggunakan database dari 1.686 bayi dan memvalidasinya dalam database terpisah pada 384 bayi. Model klinis yang dianalisis termasuk lima faktor risiko ISK (usia <12 bulan, suhu 39 derajat C atau lebih, ras non kulit hitam, bayi perempuan atau laki-laki yang tidak disunat, dan tidak ada sumber demam lain). Sumber demam lain dapat termasuk, tetapi tidak terbatas pada infeksi telinga tengah atau otitis media akut, infeksi saluran pernapasan atas (termasuk pneumonia dan bronchiolitis), infeksi saluran cerna (gastroenteritis), infeksi saraf pusat (meningitis), dan sindrom infeksi virus. Empat model penunjang klinis, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium yang biasa diperiksa, digunakan dalam pengaturan aplikasi online model ini.

Setelah dokter memasukkan data klinis, kalkulator aplikasi ini akan mengeluarkan probabilitas ISK untuk bayi dengan karakteristik tersebut, dan menetapkan kategori risiko ISK menjadi rendah atau tinggi. Jika tambahan pemeriksaan penunjang medik dilakukan, dokter dapat menambahkan hasil tersebut ke dalam UTICalc. Kemudian dokter akan menerima hasil probabilitas selanjutnya (post test) terkait ISK pada bayi, berdasarkan semua informasi yang tersedia. Kalkulator aplikasi ini akan menetapkan kategori risiko ISK pada bayi, yang telah diperbarui.

Dibandingkan dengan algoritma yang diterbitkan oleh American Academy of Pediatrics (AAP), penggunaan model klinis aplikasi online UTICalc, akan mengurangi kebutuhan untuk pengumpulan sampling urin yang akan dikirimkan ke laboratorium klinik sebesar 8,1%, dan menurunkan jumlah kasus bayi dengan ISK yang terlewat dari tiga hingga tidak ada. Hal ini telah dilaporkan para peneliti dalam JAMA Pediatrics, yang terbit online pada Senin, 16 April 2018.

Pedoman Praktek Klinis untuk Diagnosis dan Penatalaksanaan ISK Awal pada Bayi demam usia 2 sampai 24 Bulan dan algoritma dari American Academy of Pediatrics, mensyaratkan bahwa diagnosis ISK tegak atas dasar adanya nanah dalam air kemih atau pyuria dan setidaknya terdapat 50.000 koloni per mL dari satu organisme uropathogenic dalam spesimen urin yang dikumpulkan secara tepat. Setelah 7 hingga 14 hari pengobatan antimikroba, pemantauan tindak lanjut klinis harus dilakukan, untuk memungkinkan diagnosis yang tepat dan pengobatan infeksi berulang. Ultrasonografi ginjal dan kandung kemih harus dilakukan untuk mendeteksi kelainan anatomi saluran kencing.

Hasil penelitian ‘the Randomized Intervention for Children With Vesicoureteral Reflux’ (RIVUR) tidak mendukung penggunaan profilaksis antimikroba, untuk mencegah ISK berulang pada bayi demam tanpa vesicoureteral refluks (VUR), pada pemeriksaan USG. Oleh karena itu, cystourethrography saat berkemih atau voiding cystourethrography(VCUG) tidak dianjurkan dilakukan secara rutin setelah ISK pertama, sehingga VCUG diindikasikan jika ultrasonografi ginjal dan kandung kemih menunjukkan adanya hidronefrosis, jaringan parut, atau temuan lain, yang akan menunjukkan VUR grade tinggi atau uropati obstruktif.

Sebaliknya, penambahan komponen hasil pemeriksaan laboratorium klinik hanya menggunakan dipstick sesuai anjuran UTICalc, akan mengurangi jumlah bayi dengan ISK yang pengobatannya, yaitu tanpa penggunaan antimikroba, menjadi tertunda sebesar 10,6%. Kejadian ini jauh lebih tinggi, dibandingkan dengan perawatan medis secara empiris, yaitu antimikroba hanya diberikan pada semua bayi yang memiliki hasil pemeriksaan urin adanya esterase leukosit 1+ atau lebih tinggi.

Meskipun dipengaruhi dan tergantung pada hasil pemeriksaan laboratorium klinik yang dilakukan, UTICalc memiliki sensitivitas mulai dari 96% hingga 100% dan spesifisitas mulai dari 34% hingga 95%, dengan akurasi keseluruhan mulai dari 81% hingga 99%. Selain itu, perangkat semacam ini dapat dilihat pada https://bit.ly/2JTtDiQ dan dimasukkan ke dalam rekam medis elektronik di RS manapun.

Program aplikasi UTICalc untuk bayi dengan kecurigaan ISK dapat digunakan, tetapi pemeriksaan klinis sesuai prosedur yang baku tetapharus dilakukan. Sudahkah para dokter bertindak bijak?

SAMBUTAN KETUA IDI WILAYAH DIY

fx. wikan indrarto*)

Assalamualaikum warahmatullah wabarakatuh

Selamat pagi, selamat datang di Yogyakarta, sugeng rawuh, dan salam sejahtera bagi kita semua.

Kepada Yth :

Para tamu undangan, pembicara, peserta dan semua hadirin pada simposium yang diselenggarakan PT. IMEDCO, bekerjasama dengan IDI (Ikatan Dokter Indonesia) Wilayah DIY dan PDPI (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia) Cabang Yogyakarta dengan tema “Role of Short Acting Beta Agonist and Anti-Oxidantin COPD Treatment.” Simposium yang dirancang khusus oleh para dokter spesialis paru (SpP) dari seluruh DIY ini diselenggarakan pada hari Sabtu, 12 Mei 2018, di The Rich Jogja Hotel Yogyakarta.

Pertama-tama kami memohonkan maaf, karena Dr. Choirul Anwar, MKes (Ketua IDI Wilayah DIY) yang sedianya akan hadir sendiri dalam pertemuan besar ini, ternyata berhalangan, terkait tugas lain yang tidak dapat ditinggalkan. Untuk itu, perkenankanlah kami sebagai Sekretaris IDI Wilayah DIY, memohon ijin mewakili beliau, untuk bersama-sama dengan Anda semua di ruangan ini dan memberikan sambutannya.

Para pembicara dan hadirin yang kami hormati,

Seperti kita ketahui bersama, Penyakit tidak menular (PTM) merupakan penyakit kronis yang tidak ditularkan dari orang ke orang. PTM diantaranya adalah penyakit jantung, stroke, kanker, diabetes, dan Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) atau ‘Chronic Obstructive Pulmonary Disease’ (COPD). PTM merupakan hampir 70% penyebab kematian di dunia. Berdasarkan data Survei Indikator Kesehatan Nasional (SIRKESNAS) tahun 2016, prevalensi merokok sebagai faktor risiko utama PTM, secara nasional adalah 28,5%. Prevalensi merokok pada laki-laki 59% dan perempuan 1,6%. Sedangkan di pedesaan sedikit lebih tinggi (29,1%) dibandingkan dengan perkotaan (27,9%). Menurut kelompok umur, prevalensi tertinggi pada usia 40-49 tahun sebesar 39,5%, sedangkan pada usia muda (<20 tahun) sebesar 11,1%.

Upaya pengendalian faktor risiko PTM yang telah dilakukan berupa promosi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) melalui perilaku CERDIK, yaitu Cek kesehatan secara berkala, Enyahkan asap rokok, Rajin aktivitas fisik, Diet sehat seimbang, Istirahat yang cukup, dan Kelola stres. Selain itu, upaya pengendalian PTM untuk Enyahkan asap rokok, dilakukan melalui pengendalian masalah tembakau dengan penerbitan peraturan terkait Kawasan Tanpa Rokok (KTR) oleh Pemerintah Daerah. Dari 4 buah indikator program pengendalian penyakit tidak menular pada Rencana Strategis Kementerian Kesehatan tahun 2015-2019, indikator ke 4 adalah Persentase kabupaten/kota yang melaksanakan kebijakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR), minimal pada 50% sekolah. Keberhasilan program ini hanya dapat dilakukan, dengan sinergi yang baik antara profesi dokter, birokrasi bidang kesehatan dan keinginan politik (political will), sehingga setiap dokter seharusnya terlibat membantu.

Para pembicara dan hadirin yang kami hormati,

Seperti kita ketahui bersama, sistem pembiayaan layanan kesehatan untuk cakupan semesta (health financing for universal coverage), telah dikeluarkan oleh WHO pada tahun 2009. Pembiayaan yang baru ini berpola ‘Health Insurance’ untuk menggantikan sistem lama, yaitu ‘Fee for Service’. Sistem baru pembiayaan layanan kesehatan di Indonesia dalam program JKN (Jaminan Kesehatan Nasional), telah dimulai sejak 1 Januari 2014, dengan BPJS Kesehatan sebagai penjamin biaya layanan kesehatan, menggunakan sistem ‘case mix’ di RS. Perubahan sistem pembiayaan ini tentu juga sangat berpengaruh dalam tatalaksana pasien dengan penyakit paru, termasuk PPOK. Tanpa adanya perubahan paradigma layanan dokter, tentu saja sistem penjaminan biaya tidak akan tepat sasaran. Selain itu, tanpa kerjasama, kerja cerdas dan kerja keras segenap dokter di RS, termasuk para dokter spesialis paru (SpP) dari seluruh Indonesia, pasti akan terjadi selisih biaya negatif yang merugikan semua pihak.

Pada era JKN ini, para dokter spesialis paru (SpP) dari seluruh Indonesia sebaiknya juga memahami aturan tentang Program Rujuk Balik (PRB), untuk pasien peserta JKN dengan penyakit kronis stabil, dari RS sebagai Faskes Sekunder ke Faskes Primer. Jenis penyakit yang termasuk di dalam cakupan PRB adalah Diabetes Mellitus, Hipertensi, Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK), Epilepsi, Schizophrenia, Stroke, Systemic Lupus Erythematosus (SLE) dan Sirosis Hepatis. Sesuai ketentuan PRB untuk pasien peserta JKN, terutama dengan asma dan PPOK yang stabil, sebaiknya dievaluasi pelaksanaanya. Evaluasi mungkin saja akan merekomendasikan kegiatan pendampingan klinik atau ‘clinical proptoring’, kepada para dokter umum. Tentunya agar para sejawat dokter umum di Faskes Primer dapat meneruskan tatalaksana lanjutan secara memadai, yang dapat terwujud pada pasien peserta JKN dengan PPOK.

Yth para tamu undangan, pembicara, peserta dan hadirin semua.

Pada simposium kali ini, Dr. Siswanto, SpP akan bertindak sebagai ‘Speaker’ ke 1 dengan topik bahasan ‘Role of SABA in Obstructive Lung Disease Management’ dan Dr. Yusrizal Djaman S, SpP akan bertindak sebagai ‘Speaker’ ke 2 dengan topik bahasan ‘Role of Antioxidan for COPD Management.’ Pengurus IDI Wilayah DIY sangat berharap bahwa pada akhir simposium ini, dapat dikeluarkan pesan khusus (take home message) pelaksanaan praktis, baku dan seragam yang mampu laksana, untuk sebanyak mungkin dokter spesialis paru (SpP) dan dokter umum dari seluruh DIY, dalam tatalaksana pasien dengan penyakit paru, sesuai regulasi pada era JKN (Jaminan Kesehatan Nasional).

Dengan memohon berkat dari Tuhan Yang Maha Esa dan ijin dari semua yang hadir di sini, ‘“Role of Short Acting Beta Agonist and Anti-Oxidant in COPD treatment Symposium’ khusus untuk para dokter spesialis penyakit dalam (SpPD) dari seluruh Indonesia, kerjasama ‘PT. IMEDCO‘, PDPI Cabang DIY dengan pengurus IDI Wilayah DIY di The Sahid Rich Jogja Hotel Jl. Magelang Km 6 No 18 Sleman Yogyakarta, secara resmi kami buka.

Walaikumsalam warahmatullahi wabarakatuh

Terima kasih, sugeng pepanggihan, dan sukses selalu.