DOKTER CP
fx. wikan indrarto*)
Sistem pembiayaan kesehatan dalam era JKN (Jaminan Kesehatan Nasional), disebut ‘case-mix’ untuk layanan dokter spesialis di RS (Rumah Sakit). Sistem tersebut mengubah secara hampir total mekanisme pembiayaan pasien, sehingga menuntut adanya perubahan pola kerja dan penggunaan sebuah panduan baru bagi dokter. Apa yang harus dicermati?
Casemix adalah pengelompokan diagnosis penyakit pasien terkait biaya perawatan dalam grup yang memiliki gejala klinis dan pemakaian sumber daya yang sama. Casemix menggunakan dasar Indonesia Case Based Groups (INA-CBG’s) yang mempunyai 1.077 kelompok tarif terdiri dari 789 kode grup rawat inap dan 288 kode rawat jalan sesuai International Classification of Diseases (ICD) 10 untuk diagnosis, serta ICD 9 untuk tindakan medis.
Kunci keberhasilan layanan dokter di RS adalah ‘adaptability’ terhadap aturan yang baru, dengan perubahan paradigma pola pikir dokter spesialis dari ‘pasien saya’ menjadi ‘pasien kita’, dan menggunakan sebuah panduan terintegrasi. ‘Clinical Pathway’ (CP) adalah panduan rencana layanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang akan diberikan kepada pasien, dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama dirawat inap di RS. Penentuan jenis pemeriksaan penunjang medis, tidak boleh lagi ditentukan sepihak, tetapi harus atas kesepakatan antara dokter klinisi dan dokter spesialis patologi atau radiologi. Dengan menggunakan CP, akan terjadi pengendalian pemeriksaan penunjang medik dan penggunaan obat secara rasional, sehingga kendali mutu dan kendali biaya juga dapat tercapai, sehingga selisih bayar negatif dapat ditekan. Hal ini disebabkan karena obat dan alat kesehatan termasuk dalam pengeluaran atau ‘cost’, bukan lagi menjadi pendapatan atau ‘revenue’ RS.
Dokter juga harus jeli, cerdas dan tegas dalam menentukan CP sesuai diagnosis kerja dan melakukan layanan sesuai CP setiap hari. Selain itu, juga merumuskan luaran klinis yang akan dicapai, bagaimana mencapainya dan kapan akan tercapai, dengan mengabaikan kompleksitas masalah medis pasien. Dengan demikian pasien dapat dicegah menjalani tindakan medis yang berlebihan, membuat pengobatan menjadi lebih efektif, dan pasien tidak perlu terlalu lama menjalani perawatan inap di RS. Dokter sebaiknya juga harus memahami tentang istilah ringan, sedang dan berat dalam kode INA-CBGs, yang bukan menggambarkan kondisi klinis pasien, namun menggambarkan tingkat keparahan (severity level) yang dipengaruhi oleh diagnosis sekunder. Selain itu, dokter juga harus mengetahui adanya pembayaran tambahan (Top Up) untuk kasus tertentu yang masuk dalam special Casemix Main Group (CMG), meliputi tindakan, obat, dan pemeriksaan khusus, juga alat bantu atau pengganti (protesa).
Peran dokter pada hari terakhir perawatan pasien adalah menentukan diagnosis utama sesuai ‘WHO Morbidity Reference Group’, yaitu kondisi yang relevan bagi perawatan pasien yang telah terjadi, paling banyak menggunakan sumber daya atau hari rawatan paling lama, dan penyesuaian jenis spesialisasi dokter. Selain itu, juga merumuskan diagnosis sekunder yang merupakan komorbiditas ataupun komplikasi. Komorbiditas adalah penyakit yang menyertai diagnosis utama saat masuk RS dan membutuhkan layanan khusus setelah masuk dan selama rawat. Komplikasi adalah penyakit yang timbul dan memerlukan layanan tambahan sewaktu episode layanan, baik yang disebabkan oleh kondisi yang ada atau muncul akibat dari layanan yang diberikan kepada pasien. Sesuai Permenkes Nomor 27 Tahun 2014 Tentang Petunjuk Teknis Sistem INA-CBGs, diagnosis utama dan sekunder harus dirumuskan dan dituliskan secara lengkap oleh dokter, untuk mempermudah proses koding. Koding adalah proses pemberian kode diagnosis utama, diagnosis sekunder, dan prosedur tindakan medis.
Pada akhir perawatan pasien, dokter sebaiknya juga terlibat membantu dalam proses koding, karena koding sangat menentukan besarnya biaya yang akan dibayarkan BPJS Kesehatan kepada RS. Pada tahap selanjutnya, Tim Casemix RS juga harus bekerja keras, solid dan tangguh dalam proses klaim kepada BPJS Kesehatan. Tugas tim adalah mengubah kertas berkas klaim menjadi uang, yang harus dilakukan secara harian dan tidak boleh ditunda. Personil Tim Casemix RS seharusnya ‘full time’ dan jumlah tenaga dalam tim ditingkatkan, sesuai dengan peningkatan jumlah pasien. Adanya masalah atau sengketa klaim harus cepat diselesaikan, kalau perlu dengan melibatkan dokter dengan ketentuan bahwa ‘cash is king’, meskipun tidak semua kasus sengketa klaim harus dimenangkan oleh RS.
Dokter yang masih berparadigma ‘pasien saya’ cenderung akan menolak menggunakan ‘Clinical Pathway’ (CP) sebagai panduan layanan, yang berpotensi melakukan tindakan medis berlebihan dan memperlama perawatan pasien di RS. Selain itu, layanan dokter tersebut akan menimbulkan potensi ‘under coding’, hilangnya ‘top up’, dan menimbulkan selisih bayar negatif yang merugikan RS. Sudahkah para dokter peduli dan mematuhi panduan CP?
Sekian
Yogyakarta, 13 September 2017
*) Sekretaris IDI Wilayah DIY, dokter spesialis anak di RS Siloam @ LippoPlaza dan RS Panti Rapih Yogyakarta, Alumnus S3 UGM, WA: 081227280161, e-mail : fxwikan_indrarto@yahoo.com
