2019 Etika Profesi Dokter

ETIKA PROFESI DOKTER DALAM ERA JKN

fx. wikan indrarto*)

Disampaikan dalam Workshop Yayasan Kesehatan Telkom, untuk para dokter dan tim managemen TPKK Yakes Telkom dari seluruh Indonesia, Kamis, 14 Februari 2019, di Hotel Sahid Babarsari Yogyakarta.

Sejak 1 Januari 2014, secara nasional telah diberlakukan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Dalam era JKN, telah terjadi perubahan bentuk layanan kesehatan yang hampir total, dengan BPJS Kesehatan ditetapkan sebagai penjamin biaya pasien. Bagaimana potensi pelanggaran etika dan disiplin profesi dokter dalam era JKN?

Paling tidak akan terjadi 2 potensi besar pelanggaran etika oleh dokter, yaitu korupsi dengan fraud, serta pelanggaran disiplin profesi. Berdasarkan pemantauan ICW (Indonesian Corruption Watch), dalam periode 2014-2017 terdapat 8 kasus korupsi dana kapitasi di 8 daerah baik pemotongan, penyimpangan, dan penyelewengan dana kapitasi, yang menyeret Kepala Daerah, Kepala Dinas Kesehatan, Sekretaris Dinas Kesehatan, Kepala Puskesmas, dan Bendahara Puskesmas. ICW memantau 26 Puskesmas di 14 propinsi selama Maret-Agustus 2017, ditemukan 13 potensi fraud dimana 8 temuannya terkait dana kapitasi, 2 temuan penggunaan dana kapitasi yang tidak sesuai UU, 1 temuan manipulasi bukti pertanggungjawaban dana kapitasi, 5 temuan menarik biaya dari peserta.

Potensi fraud dan korupsi dalam pengelolaan dana kapitasi tinggi, karena besarnya dana kapitasi, sehingga mendorong pejabat menyelewengkan dana ini. Besarnya kewenangan kepala institusi cukup efektif menekan petugas yang menerima jasa pelayanan. Berlindung dibalik loyalitas, kepatuhan terhadap atasan dan ancaman mutasi serta jenjang karir, pemotongan jasa pelayanan tidak diprotes dan dilaporkan. Modus yang paling banyak terjadi adalah memotong dana jasa pelayanan untuk petugas medis dan non medis puskesmas. Hal ini disebebkan karena pengelolaan dana ini belum transparan, tata kelola belum baik, minimnya pengawasan, serta belum adanya sistem perlindungan dan jaminan bagi pegawai atau pihak lain dalam pelaporan penyimpangan. Selain itu, rendahnya kemampuan sumber daya mengakibatkan tata kelola terutama pencatatan keuangan dana kapitasi bermasalah. Hal ini semakin diperparah belum adanya alat atau sistem elektronik yang andal untuk membuat proses perencanaan, penanggaran, belanja, pencatatan dan pertanggung jawaban. Sistem elektronik akan membantu kecepatan pencatatan, penyimpanan arsip serta keamanan file, dan dokumen pertanggungjawaban. Dengan adanya sistem ini maka potensi penyelewengan dana kapitasi bisa diperkecil.

Kajian KPK (Komisi Pemberantasan Korupsi) pada tahun 2013 dengan metode ‘prospective analysis’, menemukan potensi korupsi yakni pertama, adanya konflik kepentingan dalam penyusunan anggaran dan rangkap jabatan pada Direksi dan Dewan Pengawas BPJS Kesehatan, tanpa ada keterlibatan pemerintah dan pihak eksternal. Kedua, perihal adanya potensi kecurangan (fraud) dalam layanan. Ketiga, terkait pengawasan yang masih lemah, termasuk pengawasan internal yang tidak mengantisipasi melonjaknya jumlah peserta program JKN, dari 20 juta saat dikelola PT. Askes (Perero) menjadi 171.858.881 orang pada 23 Desember 2016.

Kasus korupsi yang telah terbongkar adalah kejadian pada tahun 2014, saat Dinas Kesehatan menyetorkan uang kepada Bupati Subang Jawa Barat Bapak Ojang Sohandi, sebanyak Rp 1,6 miliar potongan dana kapitasi BPJS dan Rp 5,6 miliar dana APBD Dinkes Subang. Potensi korupsi juga terjadi pada program Jamkesda, karena sesuai aturan, Pemda langsung berhubungan dengan pihak rumah sakit dalam pembayaran klaim Jamkesda, yang belum terintegrasi dengan BPJS Kesehatan. Selain itu, KPK telah melakukan operasi tangkap tangan (OTT) terhadap Bupati Jombang, Nyono Suharli Wihandoko, Sabtu, 3 Februari 2018. Plt Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang, Dr. Inna Silestyanti, menyuap Nyono dengan mengutip dana kapitasi kesehatan, yaitu pembiayaan dalam sistem JKN terhadap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), dari 34 puskesmas di Jombang.

‘Fraud’ dalam era JKN adalah suatu tindakan yang dilakukan secara sengaja untuk mencurangi atau mendapat manfaat dari program JKN dengan cara yang tidak pantas, sehingga merugikan negara sebagai penyelenggara dan penyandang dana. Fraud di FKTP dapat dilakukan oleh Peserta BPJS Kesehatan, misalnya dengan cara menggunakan kartu BPJS Kesehatan orang lain atau memalsukan kartu BPJS Kesehatan. Oleh petugas BPJS Kesehatan setempat dapat berupa tidak membayar besaran nilai kapitasi sebagaimana harusnya, terlambat mencairkan pembayaran kapitasi dan klaim, tidak membayar kapitasi dan klaim dan penunjukkan FKTP yang tidak layak. Fraud oleh petugas FKTP dapat berupa memalsukan data fasilitas dan SDM FKTP, mengurangi jam kerja, meminta iur biaya pasien, membuat rujukan yang tidak seharusnya, memberikan pelayanan sub standar, memperpanjang hari rawat pada FKTP rawat inap dan menerima imbalan atas rujukan.

Fraud oleh petugas Dinas Kesehatan atau Yayasan pemilik FKTP dapat berupa memberikan rekomendasi tidak sesuai dengan kenyataan FKTP. Direktur Kepesertaan dan Pemasaran BPJS Kesehatan Andayani Budi Lestari, Rabu, 22 Maret 2017 menjelaskan bahwa BPJS Kesehatan telah bekerjasama dengan 250 FKTP milik BUMN (Klinik Pratama, Dokter Praktek Perorangan, dan Dokter Gigi), serta 37 rumah sakit milik BUMN. BUMN tersebut meliputi Pelindo lV, Bank BNI, Wijaya Karya, Perum Percetakan Negara, Pupuk Sriwijaya, Garuda Indonesia, PT Timah, Adhi Karya, Asuransi Kredit Indonesia, Jasa Raharja (Persero), Pegadaian (Persero), Perum LPPNPI, Kimia Farma (Persero). Pada 17 Juli 1995 berdiri YAKES-TELKOM, sebagai pengelolaan dana kesehatan karyawan dan pensiunan beserta keluarganya, yang terpisah dari perusahaan induk, yaitu PT Telekomunikasi Indonesia Tbk, yang merupakan BUMN.

Dalam menjalankan profesinya seorang dokter harus memiliki enam nilai yang terdapat dalam KODEKI (Kode Etik Kedokteran Indonesia) yaitu altruisme, responsibilitas, idealisme profesi, akuntabilitas terhadap pasien, integritas ilmiah dan integritas sosial. Banyak peserta JKN meminta dibuatkan rujukan ke RS, oleh para dokter di FKTP, dengan alasan sudah biasa periksa ke RS dan alasan sosial lainnya. Dengan demikian independensi profesi dokter di FKTP berpotensi goyah, karena dokter harus melibatkan faktor sosial, emosional, dan ekonomi dalam melakukan layanan medis. Hal ini bertentangan dengan KODEKI Pasal 2, yaitu seorang dokter wajib selalu melakukan pengambilan keputusan profesional secara independen, dan mempertahankan perilaku profesional dalam ukuran yang tertinggi. Selain itu, juga KODEKI Pasal 8, yaitu setiap dokter wajib, dalam setiap praktek medisnya memberikan layanan secara kompeten dengan kebebasan teknis dan moral sepenuhnya, disertai rasa kasih sayang dan penghormatan atas martabat manusia.

Pada FKTP yang menggunakan sistem pembayaran kapitasi, besaran dana JKN dipengaruhi oleh jumlah dan tarif kapitasi. Pada 1 Februari 2019, Peserta Program JKN telah mencapai 217.549.455 orang dan Fasilitas Kesehatan provider JKN sebanyak 27.182 buah, dengan 6.542 buah merupakan klinik pratama, termasuk klinik milik Yayasan Kesehatan Telkom. Saat ini pembagian peserta JKN mengumpul di 8.202 puskesmas provider JKN, sedangkan di FKTP swasta dan 4.616 dokter praktek perorangan provider JKN variasi jumlah kepesertaannya sangat besar, mulai dari 100 peserta sampai puluhan ribu. Hal ini disebabkan karena BPJS menerapkan sistem ‘enrollment’ bebas, FKTP mencari sendiri peserta, sehingga berpotensi saling bersaing dan berisiko saling sengketa. Hal ini bertentangan dengan KODEKI Pasal 18, yaitu setiap dokter memperlakukan teman sejawatnya sebagaimana ia sendiri ingin diperlakukan. Juga KODEKI Pasal 19, yaitu setiap dokter tidak boleh mengambil alih pasien dari teman sejawat, kecuali dengan persetujuan keduanya atau berdasarkan prosedur yang etis.

Selain itu, sistem pelaporan FKTP meliputi data lengkap nama pasien, anmnesa, hasil pemeriksaan, dan diagnosis dalam rekam medik kepada BPJS setempat. Hal ini tidak sesuai dengan KODEKI Pasal 16, yaitu setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia. Pada hal Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 4 Tahun 2011 Tentang Disiplin Profesional Dokter, menyebutkan bahwa Pelanggaran Disiplin Profesional Dokter terdiri dari 28 bentuk. Jenis pelanggaran disiplin profesi dokter nomer 17 adalah membuka rahasia kedokteran. Dokter yang melanggar dapat dikenakan sanksi disiplin sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Potensi besar pelanggaran etika oleh dokter, yaitu korupsi dengan fraud, telah diantisipasi antara lain dengan kerja sama BPJS Kesehatan dengan KPK. MoU ini mengatur penerapan ‘Sistem Pencegahan Korupsi’, yang dilakukan dalam bentuk Peningkatan Kepatuhan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN), Penerapan Program Pengendalian Gratifikasi, Penerapan ‘Whistle Blower System’, dengan Sosialisasi, Pendidikan Dan Pelatihan Anti Korupsi Berkelanjutan. Selain itu, juga Penelitian dan pengembangan, serta Pencegahan ‘fraud’ dalam Pelaksanaan Program JKN. Sistem pengendalian ‘fraud’ sudah mulai berjalan, terutama sejak terbitnya Permenkes nomor 36 tahun 2015, namun sampai sekarang masih perlu dilengkapi dengan berbagai kegiatan dan instrumen detail lainnya, untuk pencegahan, deteksi, dan penindakan ‘fraud’.

Potensi besar pelanggaran disiplin profesi dokter, juga telah diantisipasi. Standar profesi dokter dipengaruhi oleh 4 standar lainnya, yaitu standar pendidikan yang ditentukan oleh kolegium, standar etika sesuai MKEK (Majelis Koehormatan Etika Kedokteran), standar kompetensi (diatur oleh IDI) dan standar pelayanan (sesuai Permenkes). Permasalahan sengketa medik yang melibatkan dokter, ternyata disebabkan karena 59% faktor standar pelayanan, 18 % kompetensi, 7% komunikasi, 6% ketidaknyamanan, 4% penelantaran, 4% urusan RT dan 2% pembiayaan. Tugas dan Wewenang IDI menurut UU no 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran adalah melakukan pengawasan dan pembinaan etika profesi (pasal 8), pembinaan dan pengawasan kendali mutu serta kendali biaya (pasal 49), dan pembinaan dokter untuk menghadirkan praktek kedokteran bermutu (pasal 54).

Tantangan lain dalam era JKN adalah tarif layanan dokter yang relatif rendah akan menyebabkan perkembangan teknologi dan ilmu kedokteran dapat terganggu. Misalnya FKTP akan melakukan efisiensi dengan alat kedokteran yang murah, pengobatan sederhana, dan penggunaan obat yg murah. Beberapa usulan realistik meliputi tarif kapitasi di FKTP disusun berdasarkan indek keekonomian real, jumlah peserta dibagi secara merata untuk semua FKTP dengan batasan minimal dan maksimal, dan sistem pelaporan tidak bersifat membuka rahasia kedokteran.

Potensi pelanggaran etika dan disiplin profesi dokter dalam era JKN, perlu diantisipasi secara paripurna. Sudahkah Anda berperan?

Sekian

Yogyakarta, 12 Februari 2019

*) dokter spesialis anak di RS Panti Rapih Yogyakarta, Ketua IDI Cabang Kota Yogyakarta, Lektor FK UKDW, Alumnus S3 UGM, telephon : (0274) 580081, 081227280161, fax : (0274) 563312, e-mail : fxwikan_indrarto@yahoo.com