Category: Istanbul

 

AKTIVITAS   FISIK

fx. wikan indrarto*)

Direktur Jenderal WHO Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus Senin, 4 Juni 2018 bersama dengan Perdana Menteri Portugal António Costa di Lisbon, Portugal, meluncurkan sebuah rencana aksi Global WHO. Aksi terbaru ini terkait aktivitas fisik (the global action plan on physical activity), agar lebih banyak orang aktif untuk dunia yang lebih sehat (more active people for a healthier world). Apa yang harus kita lakukan?

 

 

Kampanye aktivitas fisik 2018 ini memiliki tema Ayo Aktif: Semua Orang, Di Mana Saja, Setiap Hari (‘Let’s Be Active: Everyone, Everywhere, Everyday’). Dorongan baru ini, diluncurkan oleh ikon Asosiasi Sepak Bola Portugis, Cidade do Futebol (City of Football), bertujuan untuk mendorong semua pemerintah dan pemerintah kota, agar menciptakan kemudahan bagi semua orang untuk lebih aktif secara fisik dan lebih sehat. Kebijakan dan rencana untuk mengatasi kurangnya aktivitas fisik pada anak, sebenarnya telah dikembangkan oleh sekitar 80% negara anggota WHO. Namun demikian, pada tahun 2013 secara operasional hanya dilakukan oleh 56% negara.

 

 

Aktivitas fisik adalah gerakan tubuh yang dihasilkan oleh otot rangka yang membutuhkan pengeluaran energi, termasuk kegiatan yang dilakukan saat bekerja, bermain, melakukan pekerjaan rumah tangga, bepergian, dan rekreasi. Menjadi aktif secara fisik sangat penting untuk kesehatan, tetapi di dunia modern ini, kita menjadi lebih sulit karena lebih banyak tantangan, terutama karena kota dan komunitas kita, tidak dirancang dengan cara yang benar.

 

 

Di seluruh dunia, satu dari lima orang dewasa, dan empat dari lima remaja (11-17 tahun), tidak melakukan aktivitas fisik yang memadai. Balita, anak perempuan, wanita, lansia, orang miskin, orang disabilitas dan dengan penyakit kronis, populasi terpinggirkan, dan penduduk lokal, pada umumnya memiliki lebih sedikit kesempatan untuk melakukan aktivitas fisik atau bergerak aktif. Pada hal, anak dan remaja harus melakukan aktivitas fisik setidaknya 60 menit, dengan intensitas dari sedang hingga kuat dalam sehari. Namun demikian, aktivitas fisik dalam waktu yang lebih lama dari 60 menit setiap hari, terbukti akan memberikan manfaat kesehatan tambahan. Aktivitas fisik ini harus mencakup kegiatan yang memperkuat otot dan tulang, setidaknya 3 kali per minggu.

 

 

Aktivitas fisik pada anak secara teratur dengan intensitas sedang, seperti jalan kaki, bersepeda, atau melakukan olahraga ringan, memiliki manfaat yang signifikan untuk kesehatan anak. Manfaat saat aktif secara fisik lebih besar daripada potensi bahayanya, misalnya karena cidera dan kecelakaan saat berolah raga. Sedikit gerak badan oleh anak tetap lebih baik daripada tidak melakukan sama sekali. Dengan menjadi lebih aktif sepanjang hari dengan cara yang relatif sederhana, semua anak cukup mudah mencapai tingkat aktivitas yang direkomendasikan.

 

 

Aktivitas fisik pada anak akan mampu meningkatkan kebugaran otot dan kardiorespirasi, derajad kesehatan dan fungsi tulang. Selain itu, juga mengurangi risiko hipertensi, penyakit jantung koroner, stroke, diabetes, berbagai jenis kanker (termasuk kanker payudara dan kanker usus besar), dan depresi di kemudian hari. Aktivitas fisik pada anak yang tidak cukup memadai merupakan salah satu faktor risiko utama untuk kematian dini pada usia belia, dan terus meningkat di banyak negara, menambah beban penyakit tidak menular atau ‘Non Communicable Diseases’ (NCD) dan mempengaruhi derajad kesehatan anak di seluruh dunia. Anak dan remaja yang kurang aktif, memiliki 30% peningkatan risiko kematian dini saat dewasa dibandingkan dengan  yang cukup aktif.

 

 

Aktivitas fisik secara teratur adalah kunci untuk mencegah dan mengobati NCD, seperti penyakit jantung, stroke, diabetes, kanker payudara dan usus besar. NCD bertanggung jawab atas 71% dari semua kematian secara global, termasuk untuk kematian 15 juta orang per tahun yang berusia 30 hingga 70 tahun. Kita tidak perlu menjadi atlet profesional untuk berolah raga. Selain itu, juga memilih untuk bergerak aktif. Lewat tangga naik ke lantai berikutnya dan bukan memencet tombol lift, berjalan kaki atau naik sepeda, bukannya naik motor atau mobil hanya untuk pergi ke toko tetangga, keduanya adalah pilihan kita setiap hari yang dapat membuat kita lebih sehat.

 

 

Rencana aksi ini merancang setiap negara dapat mengurangi aktivitas diam (physical inactivity) pada orang dewasa dan remaja sebesar 15% pada tahun 2030. Aksi global ini merekomendasikan 20 bidang kebijakan, yang apabila berhasil digabungkan dapat bertujuan untuk menciptakan masyarakat yang lebih aktif secara fisik, melalui penciptaan lingkungan publik. Selaian itu, juga terciptanya peluang dan kemampuan bagi semua orang dari segala usia, untuk melakukan lebih sering aktivitas fisik seperti berjalan kaki, bersepeda, olahraga, rekreasi aktif, menari dan bermain.

 

 

Peningkatan penggunaan moda transportasi modern, seperti pengantaran anak dengan mobil atau motor sampai ke gerbang sekolah, berkontribusi untuk aktivitas fisik yang tidak cukup memadai. Secara global, 81% remaja berusia 11-17 tahun kurang aktif secara fisik pada tahun 2010. Remaja perempuan kurang aktif dibandingkan remaja laki-laki, dengan 84% dibandingkan 78%, sehingga tidak memenuhi rekomendasi WHO. Beberapa faktor lingkungan berikut ini dapat mencegah anak untuk menjadi lebih aktif, seperti kekawatiran orangtua, takut akan kekerasan dan kejahatan di luar rumah, kepadatan arus lalu lintas, kualitas udara yang rendah atau polusi, kurangnya taman, trotoar dan fasilitas olahraga atau rekreasi di alam terbuka.

 

 

Aksi Global WHO ini menyerukan bahwa setiap negara, masyarakat dan orangtua harus mengambil tindakan, agar anak memiliki lebih banyak kesempatan untuk melakukan aktivitas fisik atau bergerak secara aktif. Sudahkah Anda peduli dengan kesehatan anak di sekitar kita?

Mager (mari bergerak) dan let’s move on.

Sekian

Yogyakarta, 5 Juni 2018

*) Sekretaris IDI Wilayah DIY, dokter spesialis anak, Lektor FK UKDW Yogyakarta, Alumnus S3 UGM, WA: 081227280161, e-mail : fxwikan_indrarto@yahoo.com

 

 

TERAPI  HEPATITIS  C

fx. wikan indrarto*)

Jumat, 13 April 2018, diberitakan di Paris, Perancis bahwa akses kepada terapi kuratif hepatitis C telah meningkat. Laporan tersebut mencatat bahwa dengan perawatan yang lebih sederhana dan lebih terjangkau, maka akan menjadi lebih mudah tersedia untuk menyelamatkan jiwa dan mempercepat peningkatan skala global. Apa yang sebaiknya diketahui?

 

 

Diperkirakan 1,5 juta orang telah memulai terapi kuratif dengan sofosbuvir, sebuah obat antivirus aksi langsung (DAA atau direct-acting antiviral) pada tahun 2016, dibandingkan dengan sekitar 1 juta pada tahun 2015. Di balik peningkatan yang mengesankan pada tahun 2016 tersebut, beragam negara telah mengambil tindakan penting. Mesir dan Pakistan, dua negara dengan beban terberat infeksi virus hepatitis C (HCV) di dunia, menyumbang setengah dari jumlah orang yang menerima obat HCV. Negara-negara lain yang melaporkan kemajuan termasuk Australia, Brasil, Cina, Perancis, Georgia, Mongolia, Maroko, Rwanda dan Spanyol. Meskipun ada kemajuan yang signifikan, jumlah keseluruhan orang yang menerima obat HCV masih hanya sekitar 3 juta, dari total 71 juta orang yang membutuhkannya.

 

 

 

Para pemimpin global dan nasional seharusnya memanfaatkan peluang luar biasa yang sekarang tersedia, untuk menyembuhkan sebanyak mungkin orang dengan hepatitis C kronis dan menyelamatkan nyawa mereka. Beberapa negara dengan cepat telah bertindak dalam meningkatkan cakupan layanan, menunjukkan bahwa penghapusan hepatitis C bukanlah mimpi, tetapi itu dapat dan harus dilakukan, kata Dr. Gottfried Hirnschall, Direktur Departemen HIV dan Program Hepatitis Global WHO.

 

 

 

Diagnosis utama infeksi HCV cukup dengan pemeriksaan serologis untuk mendeteksi antigen dan antibodi terhadap virus ini. Sebaliknya, untuk konfirmasi diagnosis primer, untuk mengukur viral load, dan untuk menentukan genotipe ataupun mutan resistan sebelum pengobatan antivirus, diperlukan tes molekuler kualitatif dan kuantitatif. Namun demikian, penyederhanaan besar dalam pengobatan HCV dan penyediaannya untuk mendukung peningkatan cakupan terapi dalam skala global, sekarang dimungkinkan. Perawatan baru yang sangat efektif, yang dapat menyembuhkan semua atau 6 subtipe HCV utama, dengan tingkat keberhasilan lebih dari 90%, sekarang tersedia. Pemberian terapi kausatif sekarang dapat disederhanakan, dengan penggunaan obat kombinasi dosis tetap, yaitu satu pil per hari, dengan menghilangkan persyaratan pemeriksaan genotipe. Sebelum ini, pasien dengan infeksi HCV memerlukan tes genotipe yang mahal, sebelum memulai terapi kausatif, untuk menentukan obat yang mana dari beberapa rejimen yang berbeda, yang paling mungkin dapat menyembuhkannya.

 

 

Penggunaan rejimen pan-genotip (semua jenis genotip) semacam itu, juga dapat mempermudah banyak negara dalam mengelola pengadaan dan pasokan DAA, untuk mempercepat upaya peningkatan cakupan terapi kausatif. Bukti baru yang ditunjukkan ini, mendorong semua remaja mulai usia 12 tahun atau lebih, juga orang dewasa dengan HCV kronis (kecuali wanita hamil), harus ditawarkan tentang pengobatan dengan terapi kausatif ini. Selain itu, memulai pengobatan kuratif lebih dini pada semua orang dengan hepatitis C, terlepas dari stadium penyakit mereka, dapat sangat bermanfaat. Ini berarti mereka akan sembuh dengan cepat, bahkan secara signifikan mengurangi risiko kanker hati dan penyakit lainnya.

 

 

Secara global, sekitar 400.000 orang meninggal karena sirosis dan kanker hati, yang disebabkan oleh infeksi HCV yang tidak diobati setiap tahun. Ketua Peneliti Hati Indonesia (PPHI) Dr. Irsan Hasan, SpPD-KGEH mengatakan berdasarkan data riset dari Kementerian Kesehatan tahun 2013, prevelansi masyarakat Indonesia yang terinfeksi virus hepatitis C sebesar 2,5 persen atau sekitar 5 juta orang. Kasubdit Hepatitis dan Penyakit Infeksi Saluran Pencernaan, Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular Langsung, Kemenkes RI Dr. Sedya Dwisangka melaporkan, berdasarkan hasil Riskesda 2017, sebanyak 7,1 % penduduk Indonesia mengidap hepatitis B. Hepatitis C dan B tidak jauh beda, hanya selisih 1,01 % penduduk Indonesia mengidap Hepatitis C.

 

 

Penyembuhan dengan terapi kausatif diprediksi dapat menyebabkan pengurangan setidaknya 87% kematian terkait gagal hati dan 80% risiko kanker hati karena HCV. Obat tersebut juga dapat mengurangi komorbiditas umum pada orang dengan HCV, seperti depresi, diabetes dan penyakit ginjal kronis. Sebagian besar, diperkirakan 62% orang yang membutuhkan terapi kuratif HCV, tinggal di negara berpenghasilan rendah dan menengah, yang memiliki lisensi sukarela (voluntary licenses) untuk penggunaan DAA dan karena itu mereka dapat memperoleh obat versi generik secara murah. Pada akhir Maret 2017, WHO melakukan prakualifikasi bahan aktif farmasi generik dari sofosbuvir untuk pengobatan hepatitis C. Langkah ini akan memungkinkan lebih banyak negara untuk memproduksi obat hepatitis C yang terjangkau.

 

Keberhasilan mencapai tujuan penghapusan semua hepatitis (to eliminate hepatitis) pada tahun 2030 sebenarnya tidak terlalu ambisius. Laporan dari 28 negara dengan beban hepatitis tinggi, telah memberi alasan untuk optimis dalam mengendalikan hepatitis, termasuk Hepatitis C.

Sudahkah Anda terlibat membantu?

 

Sekian

Yogyakarta, 26 April 2018

*) dokter spesialis anak di RS Siloam @ LippoPlaza dan RS Panti Rapih, Ketua IDI Cabang Kota Yogyakarta, Alumnus S3 UGM, Lektor di FK UKDW

WA : 081227280161, email : fxwikan_indrarto@yahoo.com

 

 

 

CAMPAK  DAN  GIZI  BURUK

fx. wikan indrarto*)

Jumlah korban meninggal akibat campak dan gizi buruk di Kabupaten Asmat, Papua, tercatat 61 anak. Imunisasi campak massal ulangan dilaksanakan mulai Senin, 15 Januari 2018. Mengapa masih ada campak dan gizi buruk?

 

 

Pada Jumat, 15 September 2017 di markas FAO Roma, Italia dikeluarkan laporan resmi  tentang kelaparan ulang (the resurgence of hunger), yang mempengaruhi 815 juta orang atau 11 persen dari populasi global pada tahun 2016. Menurut laporan ‘The State of Food Security and Nutrition in the World 2017’ tersebut, kenaikan sebanyak 38 juta, lebih banyak dari tahun sebelumnya, sebagian besar terjadi pada pengungsi yang disebabkan oleh konflik bersenjata, bencana alam terkait iklim, dan penurunan daya beli ekonomi. Jumlah keseluruhan orang yang mengalami kelaparan di Asia 520 juta, di Afrika 243 juta, di Amerika Latin dan Karibia 42 juta.

 

 

Menurut Profil Kesehatan Indonesia 2016, balita dengan gizi buruk sebanyak 3,4% dan gizi kurang 14,4%. Sebenarnya Papua yang memiliki balita dengan gizi buruk 3,2% dan gizi kurang 11,9% adalah lumayan baik, yaitu pada peringkat ke 9 propinsi paling sedikit memiliki balita dengan gizi buruk dan kurang. Kabupaten Asmat dengan luas 31 ribu km2 dan ibukota Agats, memiliki medan yang sulit karena dari luar daerah hanya dapat dicapai menggunakan pesawat kecil dan kapal laut dari Timika dan Merauke. Oleh karena hanya memiliki 26 dokter, 97 bidan, dan 198 perawat yang bekerja di 1 RS, 13 Puskesmas, dan 161 Posyandu, maka hampir 90% ibu hamil dan menyusui dalam kondisi gizi buruk. Semuanya adalah faktor risiko untuk terjadinya balita dengan gizi buruk juga.

 

 

 

Untuk pemenuhan kebutuhan tenaga kesehatan di pelosok Indonesia, telah diadakan program Nusantara Sehat berbasis tim, di bawah koordinasi Badan PPSDMK Kemenkes RI sejak tahun 2015, sesuai PMK Nomor 23 Tahun 2015. Tim tenaga kesehatan minimal terdiri dari lima jenis, yaitu dokter, perawat, bidan, dan dua tenaga kesehatan lainnya, yaitu dokter gigi, gizi, kesehatan lingkungan, laboratorium medik, kefarmasian atau kesehatan masyarakat. Masa penugasan khusus berbasis tim adalah dua tahun di puskesmas, terutama dengan kriteria sangat terpencil. Sampai dengan tahun 2016, telah dilaksanakan penugasan dengan lima periode keberangkatan. Total penempatan di 28 provinsi, 91 kabupaten, dan 251 puskesmas. Jenis tenaga yang paling banyak diberangkatkan yaitu bidan (17,7%) dan perawat (15%), dengan lokasi terbanyak adalah NTT yaitu 212 orang. Sedangkan di Papua, termasuk ke Asmat hanya ada pada periode 1 sampai 4, terbanyak di 14 puskesmas pada periode 2.

 

Penempatan tim tenaga kesehatan tersebut juga untuk mendukung ‘Sustainable Development Goals’ (SDGs), yaitu untuk mengakhiri kelaparan dan kekurangan gizi pada tahun 2030. Prioritas kebijakan internasional tertinggi, yaitu untuk melawan kembalinya kelaparan (the resurgence of hunger) pada anak, dengan mengatasi semua faktor yang melemahkan ketahanan pangan dan gizi. Prevalensi kelaparan di negara yang terkena dampak konflik bersenjata adalah 4,4 persen lebih tinggi daripada di negara lain. Di wilayah dengan kerapuhan lembaga pemerintahan, sistem layanan kesehatan dan bencana lingkungan, prevalensinya menjadi 18 persen lebih tinggi. Anak balita yang tinggal di wilayah dengan krisis kemanusiaan berlarut-larut, hampir 2,5 kali lebih banyak bertubuh lebih kecil daripada anak sebayanya di wilayah lain. Selain itu, mereka juga lebih rentan terkena penyakit infeksi mematikan, seperti campak.

 

 

Campak (rubeola, morbili, measles atau gabagen) adalah suatu penyakit infeksi virus yang sangat menular. Penyakit ini disebabkan karena infeksi virus campak dalam golongan paramixovirus. Penularan infeksi terjadi karena menghirup percikan ludah penderita campak. Campak menular sejak awal masa sakit sampai 4 hari sejak munculnya ruam kulit. Gejala klinis berupa demam, nyeri tenggorokan, pilek, batuk, nyeri otot, dan mata merah. Pada 2-4 hari kemudian muncul bintik putih kecil di mulut bagian dalam (bintik Koplik). Ruam (kemerahan di kulit) muncul 3-5 hari setelah timbulnya gejala di atas.

 

 

Pada puncak penyakit, penderita merasa sangat sakit, ruamnya meluas serta suhu tubuhnya mencapai 40° Celsius dan 3-5 hari kemudian suhu tubuhnya turun, penderita mulai merasa baik dan ruam yang tersisa segera menghilang. Komplikasi campak adalah infeksi bakteri pada paru-paru (pneumonia), telinga tengah (otitis), otak (ensefalitis) dan kematian. Pada anak yang sehat dan gizi cukup, campak jarang berakibat serius. Orang yang rentan terhadap campak adalah balita, tidak mendapatkan imunisasi, dan gizi buruk. Pencegahan menggunakan vaksin campak yang merupakan bagian dari imunisasi rutin pada bayi pada umur 9 bulan. Persentase cakupan imunisasi campak pada bayi di Indonesia tahun 2016 sebesar 93%, sedangkan di Papua hanya 63,5% atau kedua terendah di Indonesia sebelum Kalimantan Utara.

 

 

Dasawarsa ini telah ditetapkan oleh Majelis Umum PBB sebagai ‘The UN Decade of Action on Nutrition’, agar semua pemerintah bertindak untuk mengatasi kekurangan gizi dan kelaparan ulang. Selain itu, program penempatan tim tenaga kesehatan Nusantara Sehat dan imunisasi campak massal yang berkesinambungan, diharapkan dapat mengatasi dampak mematikan campak dan gizi buruk, seperti yang terjadi di Asmat, Papua awal tahun 2018 lalu.

 

Sudahkah kita peduli?

Sekian

Yogyakarta, 16 Januari 2018

*) Sekretaris IDI Wilayah DIY, dokter spesialis anak, Lektor di FK UKDW Yogyakarta, Alumnus S3 UGM, WA: 081227280161, e-mail : fxwikan_indrarto@yahoo.com

 

KLAIM TUNDA JKN
fx. wikan Indrarto*)

 

Terjadinya selisih biaya negatif karena tarif INA CBGs pada umumnya lebih rendah dibandingkan tarif riel RS, meskipun RS sudah melakukan berbagai upaya efisiensi, terbukti telah memangkas relatif besar pendapatan finansial RS. Selain itu, masih banyaknya penundaan pencairan klaim oleh BPJS Kesehatan, terutama di RS Swasta, semakin menyulitkan ruang fiskal RS untuk berkembang. ARSSI (Asosiasi Rumah Sakit Swasta Indonesia) Cabang DIY telah mengumpulkan data dan permasalahan dari 15 RS swasta besar di seluruh DIY. Bagaimana koreksi sebaiknya kita mulai?

Permasalahan yang terjadi di RS swasta dapat dirangkum dalam aspek administratif kebijakan, teknis pendaftaran, layanan pasien, penyusunan, dan pencairan klaim. Kendala klaim dalam aspek kebijakan, perijinan atau regulasi, termasuk ketentuan bahwa kasus yang belum tegak diagnosisnya, diwajibkan untuk dikoding sebagai kasus perbaikan stamina atau KU, kasus shock wajib disertakan data rekam medik, dan ‘dispute’ atau penolakan layanan fisioterapi, adalah ketentuan yang layak diperdebatkan.

 

Kendala dalam aspek perangkat lunak komputer atau soft ware, ternyata juga tidak sedikit. Pada saat proses penginputan klaim obat sering terkendala, karena tidak adanya nama obat dalam program asterix. Juga aturan bahwa SEP yang tertunda lebih dari 3 hari harus dilakukan konfirmasi ulang, justru sering menyebabkan penerbitan proses SEP lebih lebih lama. Perubahan ‘data based’ peserta PBI (Penerima Bantuan Iur) tidak ada pemberitahuan sebelumnya, bahkan peserta mandiri dengan tunggakan pembayaran saat dirawat inap, juga tidak diberitahu dan harus mengurus pengaktifan kepesertaan ke kantor BPJS terdekat. Juga koneksi jaringan V-claim sering tidak stabil (up and down), fitur V-claim tidak dilengkapi alarm untuk membantu RS mengoreksi data yang sudah di-entri dan akan di-upload. Pada hal, ketidaksesuaian data antara SEP, E-claim dan V-claim akan dijadikan alasan bahwa klaim belum dapat diproses. Selain itu, layanan obat kronis belum lancar karena data yang sudah di-entry, dapat saja tidak muncul di aplikasi verifikator. Juga entry data harus berulang, karena aplikasinya belum dapat sinkron dengan NCC Kemenkes.

 

Kendala dalam aspek pengajuan klaim, tidak kalah rumit. Misalnya tidak ada konfirmasi ketika berkas klaim akan di-pending, hanya karena perbedaan persepsi antara petugas verifikator dengan coder RS. Proses penyelesaian verifikasi dan pembayaran klaim yang dipecah dengan alasan karena verifikator tidak mampu menyelesaikan semua klaim, sehingga setiap bulan pasti ada klaim yang belum diverifikasi dan semakin lama semakin banyak. Sistem ‘fingerprint’ di unit hemodialisa masih sering error dan adanya permintaan perubahan coding oleh verifikator, terutama untuk tarif INA CBG’s yang lebih tinggi dari tarif RS, seringkali mempengaruhi kelancaran proses klaim.

 

Selain itu, dalam aspek pengajuan klaim adanya pergantian personil verifikator sering menyebabkan perbedaan proses verifikasi dan petugas verifikator tidak cukup kompeten secara medis, termasuk saat verifikator menggunakan standar DPM lokal, sedangkan RS tidah diberitahu tentang standar tersebut. Misalnya untuk kasus pneumonia dan bronkhitis, kini diwajibkan adanya bukti foto rontgen dada yang tidak spesifik untuk menunjang diagnosis tersebut, pada hal sebelumnya tidak dipermasalahkan. Namun demikian, verifikator tidak bersedia menyampaikan persyaratan tersebut secara tertulis. Kendala klaim karena ketidaksepakatan koding antara RS dengan verifikator ini, dialami oleh 7 dari 15 RS swasta besar di DIY.

Kendala layanan JKN yang lain terjadi pada pasien, misalnya pasien tidak memahami prosedur layanan di RS, tetapi justru pasien merasa dipersulit. Misalnya datang tanpa surat rujukan, tidak tahu kalau kartunya tidak aktif dan pasien yang tidak mau dirujuk balik ke PPK 1. Juga ada pasien yang datang kontrol paska operasi dengan kasus sesuai kompetensi dokter di PPK 2, tetapi apabila kontrol lebih dari 2 kali dianggap klaim tidak layak, karena harus dirujuk balik ke PPK 1.

 

Kendala pada proses pendaftaran pasien untuk layanan di RS, juga ada. Misalnya ketentuan Vclaim yang berbasis internet atau ‘web based’ menghambat proses pendaftaran, karena vclaim sering ‘error’, ‘down’, dan sering ada ‘update’ otomatis pada jam sibuk. Selain itu, para dokter di klinik masih sering mengalami kesulitan meresepkan obat sesuai e-catalog, termasuk banyak obat kronis yang tidak terdaftar dalam sofware klaim obat kronis. Misalnya amlodipin 5 mg, glibenclamide, miniaspi, mikardis, dan valsartan. Bahkan ketersediaan obat di RS sering kosong.

 

Pada era v-claim, proses layanan harus entry data 2 kali, yaitu untuk e-claim dan v-claim, sehingga layanan menjadi kurang efisien. Selain itu, ada juga kendala log out v-claim yang sangat cepat, hanya 60 detik, sehingga menghambat saat proses SEP berjalan. Pada era Vedika sebelum ini, berkas klaim susulan dan pending menumpuk tanpa ada informasi kejelasan klaim. Selain itu, untuk pengajuan klaim obat dengan tanda asterix atau paket di luar INA-CBGs, terdapat beberapa kendala misalnya data obat di sistem dapat berubah tanpa pemberitahuan, jika sudah entry data dan kemudian sistem di-update otomatis, maka data harus dihapus dan di-entry ulang, serta beberapa obat kronis tidak ada dalam daftar. Selain itu, regulasi pengklaiman obat khusus seperti obat inhaler tidak sama pada semua RS, pemberian obat lebih dari 30 tablet per bulan tidak dapat di-entry, dan perbedaan regulasi obat kronis dengan regulasi Fornas.

 

Besarnya klaim bulan Oktober sampai Desember 2016 yang tertunda pada 15 RS swasta besar di DIY mencapai lebih dari Rp. 96,521,465,700 (hampir seratus milyar rupiah). Pada hal, pada MoU antara RS dengan BPJS Kesehatan disebutkan adanya denda 1% per bulan, atas keterlambatan pencairan klaim. Namun demikian, pelaksanaan pembayaran denda sangat sulit diekskusi. Meskipun penundaan klaim sudah sering terjadi, tetapi pembayaran denda ini rasanya belum pernah dilaksanakan.

 

Kendala dalam pencairan klaim yang dialami oleh banyak RS swasta besar di DIY menyadarkan kita semua bahwa program JKN perlu dikritisi, termasuk dalam aspek teknis oleh BPJS Kesehatan. RS swasta harus memperjuangkan perbaikan, agar tidak mengalami defisit finansial yang semakin menganga. Apakah kita sudah terlibat membantu?

 

 

Sekian
Yogyakarta, 15 Januari 2018
*) Ketua IDI Cabang Kota Yogyakarta, dokter spesialis anak, Lektor di FK UKDW Yogyakarta, Pengurus ARSSI Cabang DIY, Alumnus S3 UGM, WA 081227280161, e-mail : fxwikan_indrarto@yahoo.com

 

 

DOKTER  PANCASILA

fx. wikan indrarto*)

 

Presiden Joko Widodo melalui Keputusan Presiden No. 24 Tahun 2016 telah menetapkan 1 Juni sebagai Hari Lahir Pancasila. Presiden ingin agar seluruh masyarakat Indonesia mengetahui asal-usul Pancasila yang menjadi ideologi dan dasar negara Indonesia. Apa yang harus kita sadari, termasuk oleh para dokter?

 

 

 

Prof. Dr. dr. Sutaryo, SpA(K), seorang dokter spesialis anak dan guru besar UGM Yogyakarta yang biasa disapa Prof. Taryo menegasakan, bahwa Pancasila merupakan salah satu warisan dari para pendiri bangsa. Terdapat tiga hal yang digariskan dalam warisan Pancasila yang disebut sebagai Trisakti Pancasila.  Tiga hal tersebut adalah berdaulat di bidang politik, berdikari secara ekonomi, dan berkepribadian di bidang budaya. Melalui Trisakti bangsa Indonesia mampu untuk hidup damai dan sejahtera.

 

 

 

 

Prof. Taryo adalah dokter yang menjadi motor penyelenggaraan Kongres Pancasila I di UGM Yogyakarta Tahun 2009. Dengan melakukan kajian secara ilmiah di PTN ternama, Trisakti Pancasila tentu saja akan terus semakin teranalisis, terwujud dan tidak ketinggalan jaman. Kongres Pancasila II diadakan di Universitas Udayana, Denpasar Tahun 2010, III di Universitas Airlangga Surabaya Tahun 2011, dan IV kembali di UGM, Yogyakarta. Berikutnya, Kongres Pancasila V Tahun 2013 dan VI di Universitas Pattimura, Ambon Tahun 2014, VII, VIII dan IX di UGM Yogyakarta. Bahkan Presiden Joko Widodo tampil langsung saat menjadi pembicara kunci Kongres Pancasila IX, di halaman Balairung UGM Yogyakarta yang legendaris, pada hari Sabtu, 9 Mei 2018.

 

 

Kita diingatkan bahwa lima butir Pancasila lahir dalam pemikiran Soekarno di  Ende, Flores, Nusa Tenggara Timur, ketika diasingkan oleh Pemerintah Kolonial Belanda. Pada 14 Januari 1934, Bung Karno bersama sang istri, Inggit Garnasih serta ibu mertua, Ibu Amsi dan anak angkatnya, Ratna Djuami, tiba di rumah tahanan yang terletak di Kampung Ambugaga, Ende. Di Ende Soekarno jadi lebih banyak berpikir daripada sebelumnya, termasuk mempelajari lebih jauh soal agama Islam, hingga belajar soal pluralisme dengan bergaul bersama pastor-pastor Katolik di Ende. Dengan berkirim surat berulang dengan tokoh Islam di Bandung, yaitu Ahmad Hassan dan berdiskusi cukup sering dengan pastor Gerardus Huijtink, SVD, maka Pancasila yang dirumuskannya merupakan gagasan brilian untuk semua umat beriman di Indonesia.

 

 

 

Gagasan Bung Karno yang disampaikan pada Pidato 30 September 1960 di Muka Sidang Umum PBB di New York USA : ‘To Build The World A New’, dimaknakan sebagai membangun dunia kembali, yaitu membangun fitrah manusia di dunia. Sebelumnya juga sudah ditegaskan dalam gagasan perjuangan kebebasan, yaitu ‘Let a New Asia and Africa be Born’ dalam Konferensi Asia-Afrika 1955 di Bandung, 18 April 1955. Keduanya menegaskan bahwa cita-cita Pancasila sebagai Dasar Negara tidak semata untuk Indonesia, melainkan untuk peradaban dunia.

 

 

Dalam situasi saat ini, dimana pergolakan ideologi menjadi sangat luas dan beragam, Pancasila tetaplah harus menjadi pemersatu bangsa. Sebagai contoh beragamnya banyak agama di Indonesia yang terkadang menjadi alasan pemicu konflik horizontal antar umat beragama, ekonomi yang mulai berpindah dari sistem kekeluargaan menjadi sistem kapitalisme dimana keuntungan merupakan tujuan utama, fenomena ‘proxy war’, masifnya terorisme dan radikalisme, dan masih banyak lagi masalah lain. Dalam perspektif ideologi, berbagai masalah tersebut, perlu dicari solusi pemecahannya secara mendasar, salah satunya dengan meletakkan kembali Pancasila sebagai bagian dari perangkat geopolitik dan geostrategi.

 

 

 

 

Untuk itu, Pancasila sebagai dasar dan ideologi Negara Kesatuan Republik Indonesia harus diketahui asal usulnya, dijaga kelestarian dan kelanggengan, serta senantiasa diamalkan dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara. Setiap warga negara Indonesia, seharusnya tidak lagi mempersoalkan keberadaan dasar ideologi negara, agar sebagai bangsa kita dapat maju mengejar ketertinggalan kita dari bangsa lain yang telah berlari kencang. Dengan demikian, mempermasalahkan dasar negara sebagai warisan para pendiri bangsa, justru akan menyebabkan kita hanya saling bersitegang, bertikai, dan berjalan di tempat. Oleh sebab itu, kita semua layak tampil membela, mendukung, dan mengamalkan Pancasila, sedangkan sebagai dokter, kita dapat meneladan kiprah Prof. Taryo.

 

Dari pengalaman Prof. Taryo menangani pasien anak dengan Demam Berdarah Dengue (DBD), muncul ide melakukan pemeriksaan limfosit warna biru dan mengantarkannya meraih gelar doktor tahun 1991 di UGM, dengan disertasi berjudul : Limfosit Plasma Biru (Arti Diagnostik dan Sifat Imunologik pada Infeksi Dengue). Selain itu, Prof. Taryo juga merumuskan tata cara pengelolaan DBD yang sederhana, yakni dengan monitor DBD gaya Yogyakarta. Intinya adalah kombinasi pemeriksaan setiap enam jam plus laboratorium sederhana, yang ’murah tur slamet, tak perlu ICU (intensive care unit).’ Karena jiwa sosialnya tinggi, Prof. Taryo sering menggratiskan biaya bagi pasien. ”Yang penting mereka sembuh lahir-batin,” sebagaimana ditulis oleh Djoko Poernomo di Harian Kompas, 27 Januari 2006.

 

 

Dilahirkan pada 6 Maret 1949 di Desa Harjobinangun, Kecamatan Pakem, Sleman, Yogyakarta, Sutaryo kecil memperoleh didikan ayah (Sastrodibroto, pegawai sosial di kantor desa) dan ibunya (dipanggil Simbok) dalam suasana keprihatinan. ”Simbok saya itu buta huruf, lho. Tetapi, mata batinnya sejuk dan pandangannya jauh ke depan.” Seluruh anak keluarga Sastrodibroto (11 orang, Sutaryo nomor tujuh) adalah lulusan UGM. ”Ayah memberi olah batin yang kuat. Simbok memberi semangat ketekunan.”  Itulah modal moral, amunisi hati, dan niat kuat Prof. Taryo dalam penyelenggaraan berbagai Kongres Pancasila untuk mewujudkan Trisakti Pancasila.

 

 

Momentum Hari Lahir Pancasila pada hari Jumat, 1 Juni 2018, mengingatkan kita semua, termasuk para dokter, akan peran Pancasila yang mempersatukan segenap komponen bangsa Indonesia, untuk hidup damai dan sejahtera.

Sudahkah para dokter terpanggil terlibat?

 

Sekian

Yogyakarta, 31 Mei 2018

*) Sekretaris IDI Wilayah DIY, dokter spesialis anak, lektor FK UKDW Yogyakarta, Alumnus S3 UGM, WA: 081227280161

 

 

DOKTER   DAN  PILKADA

fx. wikan indrarto*)

Pilkada serentak 2018 akan diadakan di 171 daerah. Keberhasilan pilkada serentak sebenarnya tidak hanya dilihat dari partisipasi pemilih pada hari pencoblosan Rabu, 27 Juni 2018 kelak, tetapi juga dari pemunculan paslon yang terbaik, layak dan sehat. Bagaimana peran dokter dalam penentuan paslon?

Pilkada diselenggarakan oleh Komisi Pemilihan Umum (KPU) Daerah sesuai dengan UU no 22 tahun 2007 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum. Berdasarkan Peraturan KPU nomor 3 tahun 2017, tentang  Pencalonan Pemilihan Kepala Daerah, pada BAB II Persyaratan Calon Pasal 4 ayat (1) butir e disebutkan bahwa, calon kepala daerah harus mampu secara jasmani, rohani dan bebas penyalahgunaan narkotika. KPU telah berkoordinasi dengan Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia (PB IDI), Badan Narkotika Nasional (BNN), dan Pengurus Pusat Himpunan Psikologi Indonesia (HIMPSI).

Tim pemeriksa kesehatan paslon terdiri atas dokter, ahli psikologi klinis, dan  pemeriksa bebas penyalahgunaan narkotika, yang dapat berasal dari IDI, BNN dan HIMPSI daerah. Pemeriksaan dilakukan di RSUD atau RSUP di daerah, berdasarkan rekomendasi IDI Cabang dengan Keputusan KPU daerah. Pemeriksaan status kesehatan dilakukan dengan menganut prinsip akuntabel, obyektif, ‘confident’ dan professional. Pemeriksaan kesehatan yang dilakukan, juga untuk mengidentifikasi faktor risiko dan kemungkinan adanya disabilitas, yang dapat mengganggu kemampuan dalam menjalankan tugas sebagai kepala daerah, selama masa tugas tertentu. Pemeriksaan kesehatan paslon dilakukan serentak sejak Kamis, 11 Januari 2018 sampai Senin, 15 Januari 2018. Biaya pemeriksaan oleh HIMPSI mencapai Rp. 4,2 juta, sedangkan biaya pemeriksaan dokter sekitar Rp. 6,8 juta.

Ruang lingkup pemeriksaan meliputi pemeriksaan kemampuan jasmani dan pemeriksaan kemampuan rohani. Pemeriksaan kemampuan jasmani oleh dokter meliputi anamneses dan riwayat kesehatan sebelumnya, pemeriksaan jasmani dari keadaan umum, pemeriksaan kulit, kepala, dada, perut dan anggota gerak. Pemeriksaan jasmani dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang rekam jantung atau EKG, Rontgen foto dada, USG perut, pemeriksaan audiometri dan spirometri. Selain itu juga dilakukan pemeriksaan laboratorium klinik yang meliputi darah rutin lengkap, urinalisis lengkap, tes faal hati dan ginjal, profil lipid, pemeriksaan gula darah, HIV dan papsmear untuk peserta wanita.

Tidak mampu secara jasmani dapat berupa gangguan pada sistem saraf, misalnya ketidaklaikan motorik, sehingga tidak mampu berdiri yang tidak dapat dikoreksi, ketidaklaikan sensorik, keseimbangan, pendengaran dan penglihatan, ketidaklaikan koordinasi, gangguan memori, demensia ataupun gangguan komunikasi verbal. Gangguan pada sistem jantung dan pembuluh darah dapat berupa gangguan jantung dengan risiko mortalitas dan morbiditas jangka pendek yang tinggi, gangguan kardiovaskuler yang sukar diatasi dengan farmakoterapi atau intervensi bedah, dan ketidaklaikan akibat toleransi dan kemampuan fisik yang rendah. Gangguan pada sistem pernapasan meliputi derajad obstruksi dan restriksi lebih dari 50%. Gangguan lain berupa gangguan fungsi hati berat, gangguan fungsi ginjal berat yang memerlukancuci darah, dan gangguan muskoskeletal yang tidak dapat dikoreksi. Untuk gangguan indera dapat berupa tajam penglihatan jauh dengan koreksi masih lebih buruk dari 6/12 dan atau tajam penglihatan dekat dengan koreksi masih lebih buruk dari jaeger 30 pada mata terbalik, juga lapang pandang kurang dari 50% dan diplopia pada posisi sentral 30 derajad yang tidak dapat dikoreksi, tuli yang tidak dapat dikoreksi dengan alat bantu dengar, dan disfonia atau gangguan suara berat yang menetap, sehingga menyulitkan untuk melakukan komunikasi verbal.

Pada akhir pemeriksaan, tim pemeriksa kesehatan akan menetapkan kesimpulan yang menyatakan bahwa paslon mampu atau tidak mampu secara jasmani dan rohani, dan positif atau negatif menyalahgunakan narkotika. Pada pasal 10 ditegaskan bahwa kesimpulan dan seluruh hasil pemeriksaan kesehatan bersifat final dan tidak dapat dilakukan pemeriksaan pembanding.

Lolosnya Bupati Gunung Kidul DIY, Bupati Klaten Jateng, dan Bupati Ogan Ilir Sumsel dalam pilkada sebelumnya, juga ditentukan dari hasil pemeriksaan kesehatan. Sumpeno Putro belum genap setahun menjabat Bupati Gunung Kidul, telah meninggal Sabtu, 31 Oktober 2010 diduga karena mengalami serangan jantung, Sri Hartini tertangkap KPK pada Sabtu, 31 Desesember 2016, dan Ahmad Wazir Nofiadi Bupati Ogan Ilir tertangkap BNN pada Minggu, 13 Maret 2016 sebagai pengguna narkoba. Tim pemeriksa kesehatan ketiganya disinyalir tidak mengungakapkan faktor risiko terjadinya serangan jantung, perilaku korupsi dan penyalahgunaan narkoba.

Pilkada serentak 2018 yang menelan biaya Rp 15,2 triliun, hampir 2 kali lipat difisit biaya layanan kesehatan segenap warga negara dalam program JKN tahun 2017, tentu saja diharapkan akan menghasilkan kepala daerah yang terbaik, layak dan sehat. Sudahkah para dokter bertindak bijak?

Sekian

Yogyakarta, 13 Januari 2018

*) Ketua IDI Cabang Kota Yogyakarta, dokter spesialis anak, Lektor di FK UKDW Yogyakarta, Alumnus S3 UGM, WA 081227280161, e-mail : fxwikan_indrarto@yahoo.com

DAMPAK   TEMBAKAU 

fx. wikan indrarto*)

Secara global 12% dari semua kematian pada orang dewasa dikaitkan dengan tembakau. Menurut ‘WHO global report: mortality attributable to tobacco’, pada tahun 2014, sekitar 5 juta orang dewasa meninggal karena penggunaan tembakau langsung di seluruh dunia, yaitu satu kematian kira-kira setiap enam detik. Apa yang sebaiknya disadari?

 

 

Dalam penyakit menular, penggunaan tembakau bertanggung jawab untuk sekitar 7% dari semua kematian karena tuberkulosis dan 12% kematian karena pneumonia atau infeksi paru-paru. Dalam penyakit tidak menular, penggunaan tembakau bertanggung jawab untuk 10% dari semua kematian akibat penyakit kardiovaskular, 22% dari semua kematian akibat kanker, dan 36% dari semua kematian akibat penyakit pada sistem pernapasan. Secara global, kematian akibat penyakit yang berhubungan dengan tembakau pada sistem kardiovaskular, lebih mungkin terjadi pada orang dewasa muda. Dari orang dewasa yang berusia 30-44 tahun yang meninggal karena penyakit jantung iskemik, 38% kematian disebabkan oleh tembakau, 71% dari semua kematian akibat kanker paru dan 42% dari semua penyakit paru obstruktif kronik, disebabkan oleh penggunaan tembakau.

 

 

Beberapa negara dengan sejarah penggunaan tembakau yang relatif baru, mungkin belum menunjukkan tingkat kanker paru yang substansial. Situasi ini berlaku di beberapa negara, termasuk misalnya Kepulauan Solomon, Sri Lanka, Mauritania dan Haiti. Hasil dari China juga menarik dengan proporsi kematian yang disebabkan tembakau adalah 12% untuk pria dan 11% untuk wanita. Setelah melalui uji statistik dengan penyesuaian pola usia, tingkat kematian pria adalah 1,4 kali dibandingkan wanita.

 

 

Lebih dari 4.000 bahan kimia telah diidentifikasi dalam asap tembakau, dengan lebih dari 50 zat ini diketahui menyebabkan kanker. Tingkat polusi asap rokok di dalam ruangan terbukti lebih tinggi, daripada tingkat polusi di jalan raya yang sibuk, di garasi motor tertutup, dan selama terjadi kebakaran. Bukti ilmiah telah dengan tegas menyatakan bahwa paparan asap tembakau dapat menyebabkan kematian, penyakit dan kecacatan pada orang bukan perokok. Juga pada bayi baru lahir yang terpapar asap rokok, baik selama dalam rahim atau setelah lahir, ada peningkatan risiko kelahiran prematur dan berat lahir rendah, dan dua kali lipat risiko untuk mengalami kematian mendadak (Sudden Infant Death Syndrome). Di antara anak yang terpapar asap rokok, ada risiko 50-100% lebih tinggi untuk terjadinya penyakit pernapasan akut, insidensi infeksi telinga yang lebih tinggi, dan kemungkinan peningkatan cacat perkembangan dan masalah perilaku.

 

 

 

Setiap orang punya hak untuk menghirup udara bersih. Tidak ada tingkat paparan rokok yang aman untuk perokok pasif, yang dapat menyebabkan penyakit jantung, kanker dan banyak penyakit lainnya. Bahkan paparan rokok secara singkat saja dapat menyebabkan kerusakan organ yang serius. Undang-undang bebas asap rokok sebenarnya sudah populer di banyak negara dan undang-undang ini tidak membahayakan bisnis rokok. Setiap negara, tanpa memandang tingkat penghasilan, dapat menerapkan undang-undang bebas asap rokok yang efektif, termasuk Indonesia. Namun demikian, hanya larangan total merokok di tempat umum, termasuk semua tempat kerja di dalam ruangan, yang mampu melindungi orang dari bahaya asap rokok, membantu perokok berhenti merokok, dan mengurangi remaja merokok.

 

Larangan merokok dalam ruangan melalui penciptaan 100% lingkungan bebas asap rokok adalah satu-satunya tindakan berbasis bukti, yang efektif untuk melindungi populasi dari efek berbahaya paparan asap rokok, menurut Pasal 8 dari Konvensi Kerangka WHO tentang Pengendalian Tembakau (WHO FCTC) dan panduannya. Pertimbangan yang mendasari adalah bahwa sehat merupakan hak asasi manusia secara internasional, sehingga merupakan kewajiban setiap negara untuk melindungi warganya dari asap rokok. Instrumen hukum internasional yang mendasarinya meliputi Konstitusi WHO (Organisasi Kesehatan Dunia), Konvensi tentang Hak Anak, dan Konvensi tentang Penghapusan Segala Bentuk Diskriminasi terhadap Perempuan. Hak untuk hidup dan hak untuk mencapai standar kesehatan tertinggi juga dimasukkan ke dalam pembukaan FCTC WHO dan diakui dalam konstitusi banyak negara.

 

 

Implementasi Pasal 8 dari WHO FCTC didasari fakta bahwa perlindungan untuk bukan perokok yang efektif adalah melalui aturan penghapusan asap rokok, ventilasi ruangan saja terbukti tidak efektif, dan perlindungan harus bersifat universal. Selain itu, perlindungan harus diundangkan secara legal, sumber daya yang memadai untuk perlindungan perlu direncanakan, dukungan masyarakat sipil adalah penting, pemantauan dan evaluasi secara rutin juga sangat penting, dan tindakan perlindungan perlu diperbaharui secara berkala.

Selain itu, ada banyak bukti dari sejumlah negara bahwa undang-undang bebas asap rokok yang komprehensif mendorong semua keluarga untuk membuat rumah mereka bebas rokok. Di Selandia Baru, paparan yang dilaporkan terhadap perokok pasif di rumah hampir setengahnya dalam tiga tahun setelah undang-undang bebas asap rokok diperkenalkan, dan di Skotlandia, paparan anak terhadap asap rokok turun hampir 40% setelah undang-undang bebas asap rokok berlaku.

 

 

Momentum Hari Tanpa Tembakau Dunia pada hari Kamis, 31 Mei 2018, mengingatkan kita semua akan dampak buruk tembakau terhadap kesehatan jantung (tobacco and heart disease). Penerbitan peraturan dan pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) adalah hal terdekat yang dapat kita jangkau.  Sudahkah Anda terlibat membantu?

 

Sekian

Yogyakarta, 25 Mei 2018

*) Sekretaris IDI Wilayah DIY, dokter spesialis anak, lektor FK UKDW Yogyakarta, Alumnus S3 UGM, WA: 081227280161

 

 

HUKUM  dan KESEHATAN

fx. wikan ndrarto*)

 

Ikatan Dokter Indonesia (IDI) telah mencanangkan 27 Juni sebagai Hari Kesadaran Hukum Kedokteran. Hal ini terkait bahwa pada 27 Juni 1984 Mahkamah Agung mengeluarkan putusan yang membebaskan Dr. Setyaningrum di Puskesmas Wedarijaksa, Kabupaten Pati, Jawa Tengah, dari segala tuntutan hukum atas dugaan malapraktik, yang mengakibatkan seorang pasien meninggal dunia. Para dokter diharapkan menyadari bahwa profesinya selalu bersinggungan dengan hukum, etika, sumpah profesi, spirit kesejawatan, kebutuhan dan keselamatan pasien.

 

Hukum dan Kesehatan selama ini lebih sering berfokus hanya dalam masalah sengketa medik antara pasien dan dokter, seperti yang pernah dialami oleh Dr. Setyaningrum. Namun demikian, ada hal lain yang sering terabaikan, yaitu bahwa sebenarnya banyak produk hukum di berbagai negara ternyata telah terbukti dapat meningkatkan derajad kesehatan masyarakat. Apa yang harus disadari?

 

 

 

 

Beberapa produk hukum, misalnya pajak soda di Meksiko, pembatasan garam di Afrika Selatan, aturan rokok kemasan polos di Australia, pajak dosa di Filipina, asuransi kesehatan nasional di Ghana, wajib helm untuk pengguna sepeda motor di Vietnam, dan perawatan kesehatan di Amerika Serikat, merupakan contoh peran penting hukum dalam menjaga dan mempromosikan kesehatan yang baik. Hal tersebut termuat dalam sebuah laporan pada Selasa, 17 Januari 2017 oleh IDLO (the International Development Law Organization), University of Sydney di Australia, dan Georgetown University di Washington, DC, USA. Laporan penting tersebut menjelaskan banyak cara di mana produk hukum berhasil membuat perbedaan penting bagi masyarakat, meningkatkan derajad kesehatan dan keselamatan warga, bahkan menyediakan sumber informasi bagi semua negara, untuk belajar dari pengalaman negara lain.

 

Pada tahun 1875, parlemen di Kerajaan Inggris telah mengeluarkan undang-undang yang mengharuskan semua pemilik tanah untuk menyediakan sanitasi, ventilasi dan drainase yang baik, untuk membendung penyebaran penyakit menular. Sampai saat ini, pengendalian penyakit menular adalah salah satu ilustrasi yang paling menonjol, tentang bagaimana produk hukum dapat membuat perbaikan di bidang kesehatan. Dari wabah cacar pada awal abad 20 sampai yang lebih baru yaitu SARS dan Ebola, hukum kesehatan masyarakat dapat mengatur kegiatan skrining, pelacakan kontak, karantina, dan pelaporan, bahkan membendung penyebaran infeksi.

 

 

Produk hukum kesehatan sering menjadi heboh ketika memiliki dampak langsung pada pola konsumsi sehari-hari masyarakat. Misalnya saja pajak soda di Meksiko yang diterapkan pada tahun 2014 untuk mengurangi konsumsi minuman manis. Juga, aturan kemasan rokok polos di Australia, telah menginspirasi secara global dalam upaya untuk mengurangi jumlah perokok. Penggunaan produk hukum untuk mengurangi jumlah perokok telah menjadi salah satu prestasi hukum kesehatan masyarakat yang besar. Tentu saja dapat ditingkatkan untuk menekan makanan yang tidak sehat, penggunaan alkohol berlebihan, cedera karena kecelakaan lalulintas, dan kesehatan mental yang masih diabaikan.

 

 

Sekarang ini jalur baru lebih terbuka, untuk menggunakan intervensi hukum berbasis bukti dalam meningkatkan derajad kesehatan dan kesejahteraan manusia. Bahkan banyak negara juga telah menggunakan perangkat hukum untuk memperkuat sistem kesehatan nasional, misalnya Indonesia dalam program menuju cakupan kesehatan universal pada awal tahun 2019. Beberapa negara lain juga telah menggunakan payung hukum untuk menciptakan lembaga yang mengatur sistem kesehatan, asuransi kesehatan nasional, atau lembaga yang mengatur obat atau menjamin layanan kesehatan yang berkualitas, tersedia dan terjangkau untuk semua warganya.

 

 

Sementara di beberapa negara hukum dapat membantu dalam melindungi kesehatan warganya, di beberapa negara lain yang tidak ada atau mengabaikan hukum, maka seluruh warga akan mengalami ancaman kesehatan. Sebagai contoh, lemahnya regulasi tentang produk tembakau di beberapa negara, termasuk Indonesia, memungkinkan perusahaan rokok yang kuat untuk memasarkan produknya dan bahkan merekrut perokok muda. Pada tingkat global, ‘International Health Regulations and Framework Convention on Tobacco Control’ sebagai kerangka hukum untuk merespon keadaan darurat kesehatan masyarakat, karena terjadinya epidemi tembakau global. Namun demikian, kegagalan beberapa negara untuk mematuhi kerangka hukum rokok tersebut, menciptakan risiko wabah yang berpotensi bencana, berbiaya jangka panjang, dan dampak buruk dalam bidang kesehatan karena merokok.

 

Lebih buruk lagi, di beberapa wilayah hukum dapat dan telah digunakan untuk membahayakan kesehatan warganya. Sebagai contoh, hukum telah digunakan untuk memenjarakan orang dengan penyakit mental, dan untuk menolak mereka dalam mendapatkan hak dan layanan kesehatan yang mereka butuhkan. Demikian juga, pembatasan perjalanan selama wabah Ebola di Afrika Barat untuk para relawan tenaga medis ke negara-negara yang terkena dampak, ternyata terbukti justru memperpanjang epidemi Ebola. Namun demikian, ketika dimanfaatkan untuk melindungi, mempromosikan dan memajukan hak atas kesehatan, hukum dapat menjadi perangkat yang kuat.

 

 

Momentum Hari Kesadaran Hukum Kedokteran 27 Juni 2018, menyadarkan kita bahwa profesi dokter selalu bersinggungan dengan hukum, etika, sumpah profesi, spirit kesejawatan, kebutuhan dan keselamatan pasien. Selain itu, ternyata produk hukum dapat digunakan untuk meningkatkan derajad kesehatan masyarakat, dan juga untuk mewujudkan hak azasi warga negara atas kesehatan.

 

Sudahkah Anda berperan?

 

Sekian

Yogyakarta, 4 Juni 2018

*) Sekretaris IDI Wilayah DIY, dokter spesialis anak, Lektor di FK UKDW Yogyakarta, Alumnus S3 UGM, WA: 081227280161,

 

 

HARI TANPA TEMBAKAU SEDUNIA

fx. wikan indrarto*)

 

Setiap tahun, pada tanggal 31 Mei, dinyakatan sebagai Hari Tanpa Tembakau Dunia atau  ‘World No Tobacco Day’ (WNTD), untuk menyoroti gangguan kesehatan dan risiko lain yang terkait dengan penggunaan tembakau. Selain itu, juga untuk mengadvokasi kebijakan yang efektif untuk mengurangi konsumsi tembakau. Tema ‘World No Tobacco Day’ 2018 adalah tembakau dan penyakit jantung (tobacco and heart disease). Apa yang harus disadari?

 

 

Tema Kampanye tahun 2018 ini akan meningkatkan kesadaran tentang hubungan antara tembakau dengan kesehatan jantung dan penyakit kardiovaskular atau ‘cardiovascular diseases’ (CVD) lainnya, termasuk stroke, yang apabila dikombinasikan merupakan penyebab utama kematian di seluruh dunia. Selain itu, juga tindakan yang dapat dilakukan oleh kita semua, termasuk pemerintah dan masyarakat, untuk mengurangi risiko terhadap kesehatan jantung yang ditimbulkan oleh penggunaan tembakau.

 

 

 

Kampanye ‘World No Tobacco Day 2018’ juga ditujukan untuk mengatasi epidemi tembakau dan dampaknya terhadap kesehatan masyarakat, khususnya kontribusinya dalam menyebabkan kematian dan penderitaan jutaan orang secara global. Penggunaan tembakau merupakan faktor risiko penting untuk perkembangan penyakit jantung koroner, stroke, dan penyakit pembuluh darah perifer. Penyakit kardiovaskular (CVD) membunuh lebih banyak orang, daripada penyebab kematian lainnya di seluruh dunia. Selain itu, penggunaan tembakau serta paparan asap rokok berkontribusi pada sekitar 12% dari semua kematian akibat penyakit jantung. Penggunaan tembakau adalah penyebab utama kedua dari CVD, setelah tekanan darah tinggi atau hipertensi. Epidemi tembakau global membunuh lebih dari 7 juta orang setiap tahun, di mana hampir 900.000 orang yang bukan perokok, meninggal akibat menghirup asap rokok atau perokok pasif.

 

 

Hampir 80% dari lebih dari 1 miliar perokok di seluruh dunia, hidup di negara berpenghasilan rendah dan menengah, di mana beban penyakit dan kematian terkait tembakau adalah yang terberat, termasuk di Indonesia. Berdasarkan hasil Survei Sosial Ekonomi Nasional (Susenas) Maret 2016, persentase rata-rata pengeluaran per kapita sebulan yang digunakan untuk memberli rokok adalah 6,72% atau nomer 4 terbanyak. Berdasarkan data Survei Indikator Kesehatan Nasional (SIRKESNAS) tahun 2016, prevalensi merokok secara nasional di Indonesia adalah 28,5%.

 

 

Menurut Michael R. Bloomberg, Global Ambassador for Non Communicable Diseases (NCD) and founder of Bloomberg Philanthropies, kita dapat mengubah prevalensinya melalui langkah-langkah pengendalian tembakau (MPOWER), yang telah terbukti sangat efektif. Laporan WHO 2017 tentang ‘the global tobacco epidemic’, juga menemukan bahwa 43% populasi dunia (3,2 miliar orang) telah dilindungi oleh dua atau lebih tindakan MPOWER pada tingkat tertinggi. Delapan negara, termasuk lima negara berpenghasilan rendah dan menengah, telah menerapkan empat atau lebih tindakan MPOWER di tingkat tertinggi, yaitu Brasil, Iran, Irlandia, Madagaskar, Malta, Panama, Turki dan Inggris.

 

Langkah MPOWER terdiri dari Monitor, Protect, Offer, Warn, Enforce, and Raise. Monitor atau memantau telah dilakukan oleh Nepal, India dan Filipina, yang memantau dengan ketat, penggunaan tembakau dan kemudian menerapkan langkah-langkah untuk melindungi warganya dari tembakau. Nepal memperkenalkan aturan bahaya merokok terbesar di dunia, pada kemasan rokok, yaitu mencakup 90% areal pada bulan Mei 2015. Kebijakan ini diambil setelah menggunakan serangkaian pertanyaan survei tentang tembakau di rumah tangga, dan mendeteksi prevalensi perokok laki-laki yang sangat tinggi. India meluncurkan program berhenti merokok secara nasional dan bebas pulsa (tobacco cessation programme and toll-free quit line) pada tahun 2016 setelah melakukan survei  di tahun 2009-10, yang mengungkapkan minat yang tinggi di antara hampir 1 dari 2 perokok berkeinginan untuk  berhenti. Undang-undang Reformasi Pajak Dosa (Sin Tax) Filipina yang disahkan pada tahun 2012 setelah survei nasional 2009 menunjukkan tingkat merokok yang tinggi di antara laki-laki (47,4%) dan anak laki-laki (12,9%). Langkah pengurangan permintaan tembakau yang kuat tersebut, telah berkontribusi terhadap penurunan penggunaan tembakau, menurut hasil survei nasional Filipina tahun 2015.

 

Di Indonesia upaya pengendalian faktor risiko penyakit tidak menular dilakukan dengan ‘CERDIK’, yaitu Cek kesehatan secara berkala, Enyahkan asap rokok, Rajin aktivitas fisik, Diet sehat seimbang, Istirahat yang cukup, dan Kelola stres. Upaya pengendalian tembakau dilakukan dengan penerbitan peraturan terkait Kawasan Tanpa Rokok (KTR) oleh Pemerintah Daerah dan membentuk Aliansi Walikota/Bupati dalam Pengendalian Tembakau. Indikator program pengendalian penyakit tidak menular pada Rencana Strategis Kementerian Kesehatan tahun 2015-2019 adalah persentase kabupaten/kota yang melaksanakan kebijakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) minimal pada 50% institusi pendidikan atau sekolah.

Momentum Hari Tanpa Tembakau Dunia pada hari Kamis, 31 Mei 2018, mengingatkan kita semua akan dampak buruk tembakau terhadap kesehatan jantung (tobacco and heart disease). Penerbitan peraturan dan pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) adalah hal terdekat yang dapat kita jangkau.  Sudahkah Anda terlibat membantu?

Sekian

Yogyakarta, 24 Mei 2018

*) Sekretaris IDI Wilayah DIY, dokter spesialis anak, lektor FK UKDW Yogyakarta, Alumnus S3 UGM, WA: 081227280161

TANPA   ANTIBIOTIK

Terkadang Tidak Memberikan, Ternyata Lebih Baik

(Sometimes Nothing Is Better Than Something)

fx. wikan indrarto*)

 

 

Neil Gaffin, MD dan Brad Spellberg, MD Senin, 9 April 2018 menuliskan ‘The Lean Antibiotic Mantra’, yang menyebutkan bahwa penemuan obat antibiotik adalah salah satu pencapaian terbesar peradaban manusia.

(https://www.medscape.com/)

 

Sayangnya, pada beberapa dekade terakhir penggunaan yang berlebihan, ekspektasi dan persepsi masyarakat yang tidak selaras, dan alat diagnostik yang terbatas, ditambah dengan populasi pasien yang semakin kompleks dan kronis, telah menempatkan kita semua pada era post-antibiotik. Ancaman kiamat (apocalyptic scenario) ini telah menyebabkan semua RS wajib memiliki program pengendalian antibiotik atau PPRA (Program Pengendalian Resistensi Antimikroba), untuk memastikan penggunaan obat antibiotik secara lebih tepat.

 

Tujuan utama dari pengendalian antibiotik adalah untuk memastikan bahwa dokter menentukan jenis obat antibiotik, dosis, dan durasi yang tepat. Namun demikian, landasan penggunaan antibiotik adalah membuat diagnosis yang tepat (the cornerstone of antibiotic stewardship is making an accurate diagnosis). Jika pasien tidak memiliki bukti infeksi bakteri invasif, maka obat antibiotik, dosis, dan durasi apapun pasti selalu tidaklah bijaksana (are always wrong).

 

Membuat diagnosis yang akurat, untuk membedakan infeksi bakteri dari banyak kondisi serupa atau’ mimickers’ adalah sulit. Jebakan yang terdokumentasi lebih sering terjadi pada pasien dewasa, bukan pasien bayi atau anak, yang disebabkan karena infeksi saluran kemih, radang paru-paru (pneumonia), dan infeksi kulit (selulitis). Berikut ini adalah beberapa kasus pasien dewasa di RS yang sering diresepkan antibiotik secara empiris. Selain itu, juga gambaran tentang tantangan diagnosis awal, prosedur mengurangi  penggunaan antibiotik, mengoptimalkan hasil klinis, dan meminimalkan bahaya. Bahaya yang sering muncul adalah resistensi antibiotik, infeksi bakteri ‘Clostridium difficile’, super infeksi jamur, dan efek samping obat antibiotika.

 

Kasus pertama :

 

Seorang pria berusia 86 tahun diantar ke UGD RS setelah terjatuh. Anamnesis oleh dokter didapatkan hasil yang terbatas karena kebingungan pasien. Terdapat demam (suhu 39,1 °C) dan saturasi oksigen 94% pada udara ruangan, dan hemodinamik stabil. Pemeriksaan dada normal. Tidak ada luka traumatis yang jelas.

Jumlah sel darah putih (WBC) adalah 6.000 sel / mL, tanpa pergeseran kiri. Tingkat nitrogen urea darah (BUN) dan kreatinin masing-masing adalah 2 mg / dL dan 0,6 mg / dL. Foto X-ray dada  terlihat “opacity tengah-paru kanan tambal sulam” (“patchy right mid-lung opacity”) dan tidak ada film sebelumnya yang tersedia untuk perbandingan. Dokter mendiagnosis dengan pneumonia (radang paru-paru) dan pasien diberikan antibiotika ceftriaxone dan azithromycin.

 

 

Foto rontgen dada kasus pertama.

 

 

Berdasarkan foto X-ray dada portabel terlihat “opacity tengah-paru kanan,” berikut ini adalah pendekatan terbaik untuk meminimalkan paparan terhadap terapi antibiotik yang tidak perlu, yaitu melakukan pemeriksaan procalcitonin serum dan PCR (Polymerase Chain Reaction); jika tingkat prokalsitonin <0,5 ng / mL, pemberian antibiotik dapat dihentikan.

 

Dengan demikian, beberapa tindakan berikut ini tidak diperlukan, yaitu lanjutan terapi antibiotik intravena selama 3 hari, kemudian ubah ke cefuroxime oral selama total 5 hari, ataupun mengubah ke cefuroxime dan azitromisin oral masing-masing untuk total 7 dan 5 hari, setelah stabil secara klinis dan bebas demam selama setidaknya 48 jam. Juga mengubah ke antibiotika agen tunggal yang mencakup organisme pneumonia baik yang khas dan atipikal yang diperoleh masyarakat (misalnya, fluoroquinolone oral), sekali sehari selama 48 jam; selesaikan total 5 hari terapi.

 

Tantangan utama dalam menegakkan diagnosis pneumonia secara tepat adalah bahwa patogen penyebab biasanya tidak diketahui. ‘Streptococcus pneumoniae’ adalah penyebab paling umum pneumonia yang didapat pada masyarakat. Namun demikian, beberapa penelitian terbaru menemukan bahwa meskipun pengujian ekstensif, 50-60% kasus pneumonia yang didapat pada  masyarakat di Amerika Serikat, tidak memiliki etiologi yang pasti atau disebabkan oleh virus. Perubahan jenis patogen ini menjadi viral, mungkin mencerminkan penurunan penyebab bakteri pneumokokus pada era vaksinasi.

 

Pada bulan Februari 2017, US Food and Drug (FDA) menyetujui penanda infeksi darah procalcitonin, sebagai pegangan terapi antibiotik pada pasien dengan infeksi saluran pernapasan akut. Tes ini telah dipelajari secara luas sebagai biomarker infeksi saluran pernapasan oleh bakteri invasif. Jika tes ini dilakukan pada 6-12 jam setelah onset penyakit, nilai <0,5 ng / dL menunjukkan bahwa antibiotik dapat dengan aman dihentikan (atau dibatalkan, jika belum dimulai).

 

Sebuah meta analisis terbaru terhadap hampir 7.000 pasien dari 26 penelitian, yang dilakukan di 12 negara, menemukan bahwa pemeriksaan prokalsitonin dalam pengambilan keputusan terapeutik menghasilkan pengurangan sekitar 30% dalam durasi terapi antibiotik, mengurangi terjadinya efek samping terkait antibiotik sebesar 32%, dan secara signifikan mengurangi angka kematian dari 10% menjadi 9%. Kelangsungan hidup pasien mungkin disebabkan oleh penghindaran dari bahaya yang terjadi dari paparan antibiotik, karena adanya pembatasan terapi antibiotik untuk pasien dengan kecurigaan infeksi bakteri invasif. Untuk pasien ini, pemeriksaan biakan patogen pernapasan negatif dan hasil prokalsitonin 24 jam adalah 0,07 ng / mL (<0,5 ng / mL), sehingga penggunaan antibiotik dapat dihentikan dengan aman dan pasien membaik.

 

Kasus kedua :

 

Seorang wanita berusia 86 tahun yang tinggal di Panti Lansia diantar datang ke UGD dengan keluhan nyeri lengan kiri 10 hari semakin memburuknya, terdapat warna kulit kemerahan, pembengkakan, dan rasa sakit di atas dorsum tangan kiri, setelah terjatuh. Tidak ada riwayat demam. Asam amoksisilin klavulanat dimulai 2 hari sebelum kunjungan ke UGD untuk kemungkinan radang kulit atau selulitis. Riwayat medis demensia, rheumatoid arthritis, penyakit ginjal kronis, dan diabetes mellitus.

 

Di ruang IGD, pasien tidak demam. Dorsum tangan kiri terasa hangat, merah, dan bengkak, terutama pada sendi metacarpophalangeal kedua. Hitung WBC adalah 13.000 sel / μL. Kadar BUN dan kreatinin masing-masing adalah 101 mg / dL dan 2,9 mg / dL (54 dan 1,8 mg / dL pada bulan sebelumnya). Foto rontgen Sinar X tangan menunjukkan tidak ada patah tulang. Diagnosis kerjanya adalah selulitis dan radang selaput sendi atau tenosinovitis. Untuk itu pasien mulai diberikan antibiotika tambahan  vankomisin dan cefazolin di UGD.

Gambar 2. Tangan kiri pasien saat masuk di UGD.

 

Tindakan medis yang lebih tepat untuk pasien ini adalah menghentikan obat antibiotika vankomisin dan mulai diberikan obat kortikosteroid, karena kemungkinan besar pasien ini mengalami radang sendi, yaitu gout atau pseudogout. Dengan demikian, tindakan lainnya tidak diperlukan, termasuk menambahkan obat antibiotika ceftriaxone untuk cakupan bakteri gram-negatif, maupun berkonsultasi dengan dokter bedah terkait operasi tangan untuk mengeluarkan nanah atau insisi dan drainase pus segera. Selain itu, juga tidak perlu menambahkan obat kortikosteroid ke vankomisin untuk mengobati gout dan selulitis. Mengingat usia pasien, nodus Bouchard yang muncul di tophaceous, perburukan azotemia pada penggunaan diuretik, riwayat trauma terjatuh, perjalanan penyakit yang progresif, tidak ada respons terhadap antibiotik empiris, dan munculnya artropati yang diinduksi oleh trauma, sering kali menyulitkan diagnosis pasti penyakit non infeksi.

 

Kadar asam urat serum dapat normal pada hampir 50% pasien gout selama terjadinya serangan akut.  Diagnosis gout dapat ditegakkan dengan aspirasi cairan berdarah atau berkapur yang tidak mengandung kristal monosodium urat dari pembengkakan tophaceous atas sendi MCP kedua. Pasien akhirnya terus membaik dan dipulangkan dengan rekomendasi untuk menindaklanjuti masalah rheumatologinya. Untuk itu, perlu diingat bahwa artropati inflamasi, seperti gout dan pseudogout, termasuk di antara banyak ‘mimicker’ selulitis, tetapi pengobatannya adalah dengan obat anti-peradangan, bukan obat antibiotik.

 

Gambar 3. Perkembangan perbaikan di tangan kiri setelah pengobatan dengan kortikosteroid dan kristal monosodium urat aspirated. Gambar di sebelah kanan menunjukkan kristal urat di bawah mikroskop polarisasi.

 

Kasus ketiga :

 

Seorang wanita yang sebelumnya sehat berusia 29 tahun datang ke UGD dengan 3 hari batuk memburuk yang terkait dengan demam dan menggigil. Tidak ada riwayat perjalanan ke wilayah infeksius dan tidak mengalami gangguan pernapasan. Suhunya adalah 103,1 ° F. Saturasi oksigen pada udara ruangan adalah 98%. Pemeriksaan dada sudah jelas. Hitung WBC adalah 6.300 sel / μL, tanpa pergeseran kiri. Foto X-ray dada menunjukkan “penyusupan berkonsolidasi lobus kiri yang padat” dan CT Scan dada menunjukkan konsolidasi lobus kiri bawah.

 

Kadar procalcitonin yang dikirim dari UGD adalah 0,06 ng / mL, dan tes PCR patogen pernapasan positif untuk enterovirus dan rhinovirus. Setelah dirawat inap di rumah sakit, pasien mulai diberikan antibiotik ceftriaxone dan doxycycline untuk pneumonia yang didapat di masyarakat (community acquired acute pneumonia). Pasien tetap stabil secara klinis dan demam turun pada hari berikutnya. Kadar prokalsitonin pada hari kedua di rumah sakit adalah 0,04 ng / mL.

 

Gambar 4. Foto rontgen dada adanya konsolidasi lobus kiri bawah.

 

Gambar 5. CT Dada mengungkapkan konsolidasi lobus kiri bawah.

 

Ketika Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) melakukan visite medik di rumah sakit pada hari berikutnya, rekomendasi terbaik adalah hentikan antibiotik dan pasien diperbolehkan pulang ke rumah, dengan diagnosis akhir pneumonia atau radang paru-paru karena rhinovirus. Dengan demikian, anjuran berikut tidak bijak, termasuk mengubah antibiotika menjadi amoksisilin asam klavulanat selama 4 hari lagi, untuk menyelesaikan terapi antibiotika total 7 hari, untuk pengobatan pneumonia yang didapat di masyarakat. Hal ini sering dilakukan, dengan pertimbangan dokter adanya ko-infeksi bakteri, dengan alasan adanya konsolidasi padat pada foto x-ray dada, sehingga memerlukan setidaknya 1 minggu terapi antibiotika. Selain itu, juga tidak diperlukan pengubahan ke obat moxifloxacin oral selama 3 hari lagi, karena kekhawatiran dokter atas superinfeksi bakteri. Juga tidak disarankan untuk meminta konsultasi dokter spesialis paru, untuk bantuan dalam menentukan patogen penyebab.

 

Pemeriksaan kadar prokalsitonin telah divalidasi dengan baik, sebagai biomarker untuk mendukung penghentian terapi antibiotik pada pasien dengan infeksi saluran pernafasan. Salah satu perangkap utama dalam diagnosis dan penatalaksanaan pneumonia adalah, keyakinan yang salah bahwa radiografi toraks atau pola CT memiliki kekhususan yang cukup, untuk menentukan jenis patogen yang bertanggung jawab untuk pneumonia. Pada hal, baik virus maupun bakteri dapat menyebabkan pola gambaran radiografi yang sama. Dengan demikian, hasil pemeriksaan radiologi saja tidak dapat membuat diagnosis pneumonia yang akurat dan tidak boleh menjadi satu-satunya penentu terapi obat antibiotik. Pasien ini hanya menerima 2 hari terapi antibiotik dan kemudian pulang tanpa sequelae.

 

Kasus keempat :

 

Seorang wanita berusia 95 tahun diantar datang ke ruang UGD dengan riwayat hematuria 2 hari, nyeri suprapubik, dan kesulitan berkemih. Pasien mengonsumsi obat naproxen setiap hari untuk mengurangi nyeri kaki setelah jatuh belum lama ini. Pasien tidak mengalami disuria, demam, atau kedinginan dan saat di UGD tidak ada kemih berdarah. Kateterisasi kandung kemih signifikan untuk 450 mL urin berdarah. Hitung WBC adalah 7.900 sel / μL. Tingkat BUN dan kreatinin masing-masing adalah 39 md / dL dan 2,1 mg / dL. Urinalisis menunjukkan leukosit penuh, sel darah merah, dan nitrat negatif. CT pinggul mengungkapkan “kandung kemih berdinding tebal difus.”

Pasien didiagnosis memiliki sistitis hemoragik setelah berkonsultasi dengan dokter spesialis urologi, dan mulai diberikan antibiotika dengan ceftriaxone dan cairan intravena. Keesokan harinya, dia bebas dari rasa sakit dan berkemih tanpa kesulitan, dan urinnya bersih. Pemeriksaan biakan urin menunjukkan organisme bakteri campuran, yang konsisten dengan hasil kontaminasi.

 

Berikut ini rekomendasi terbaik, yaitu hentikan antibiotik. Dengan demikian, tindakan lainnya tidak bijaksana, termasuk usulan melanjutkan terapi intravena selama 7 hari dan pengubahan ke antibiotika levofloxacin oral selama 10 hari

Pada wanita lansia yang menggunakan obat anti-inflamasi nonsteroid, sering menunjukkan gambaran kandung kemih yang berdinding tebal, sehingga mirip dengan obstruksi saluran kemih kronis. Oleh sebab itu, infeksi akut diyakini tidak mungkin menjadi pemicu hematuria dan retensi urine. Bahkan pasien ini dengan cepat membaik dalam 24 jam, tanpa lanjutan pemberian obat antibiotika.

 

Gross hematuria pada orang tua jarang disebabkan oleh infeksi, tetapi lebih merupakan sekunder karena kelainan saluran genitourinari yang mendasari. Pasien ini terlanjur menerima 2 hari obat antibiotik dan tidak menunjukkan gejala sisa saat follow-up 10 hari kemudian. Khusus pada populasi pasien seperti ini, yang seringkali memiliki beberapa komorbiditas, sangat penting bagi dokter untuk mempertimbangkan manfaat terapi antibiotik dengan potensi bahaya serius, seperti infeksi ‘Clostridium difficile’.

 

Kasus kelima

 

Seorang wanita berusia 80 tahun, diantar ke UGD setelah episode sinkop singkat. Pasien telah mengalami batuk kering dan nafas tersumbat (dry cough and congestion) dalam 3 hari sebelumnya. Tidak ada demam, tetapi memiliki riwayatnya operasi fiksasi internal untuk patah tulang pinggul kiri dan penyakit Parkinson.

Keadaan umum pasien lemah saat berada di ruang Gawat Darurat. Saturasi oksigen pada udara ruangan adalah 91%. Pemeriksaan dada terdengar mengi (wheezes) bilateral. Hitung leukosit adalah 7.100 sel / μL, tanpa pergeseran kiri. Foto X-ray dada menunjukkan adanya “infiltrasi di bagian kiri paru-paru”. Pemeriksaan PCR patogen pernafasan positif adanya RSV (respiratory syncytial virus) dan kadart procalcitonin serum adalah 0,25 ng / mL. Pasien diberi obat antibiotika ceftriaxone dan azithromycin, serta obat albuterol nebulisasi oleh dokter IGD.

 

Gambar 6. Foto X-ray dada portabel menunjukkan infiltrasi tengah paru kiri.

 

Ketika dokter datang visite medik pada keesokan harinya, secara klinis pasien membaik afebris dengan pemberian oksigen kanula nasal 2 L, dan masih ada sedikit mengi. Pasien belum menerima antibiotik lebih lanjut dan rekomendasi terbaik dalam manajemen infeksi paru-parunya adalah melanjutkan manajemen suportif tanpa antibiotik tambahan. Dengan demikian, maka rekomendasi berikut adalah tidak bijak, yaitu memulai doxycycline selama 5 hari, melanjutkan ceftriaxone intravena dan azitromisin ataupun mengubah ke fluoroquinolone oral selama 5 hari

 

Ini adalah contoh lain tentang bagaimana menggabungkan unsur-unsur kunci dari anamnesis pasien yang cermat dan pemeriksaan klinis sederhana (afebris, mengi, penghitungan WBC normal), untuk menciptakan probabilitas pretest klinis yang rendah untuk pneumonia bakteri, apalagi kalau hasil pemeriksaan foto x-ray dada abnormal. Dengan menggabungkan pemeriksaan identifikasi patogen virus dan kadar prokalsitonin darah yang rendah, tentu saja kemungkinan ko-infeksi bakteri invasif sangat rendah. Dengan demikian, pasti aman untuk tidak memberikan antibiotik lebih lanjut. Pasien ini terus membaik dengan perawatan suportif.

 

Kasus-kasus tersebut di atas mewakili skenario yang terjadi ribuan kali setiap hari, di berbagai negara. Sangat penting bahwa kita tidak hanya menuntut perlunya kelanjutan harian antibiotik untuk diagnosis yang diberikan, tetapi juga diagnosis itu sendiri. Semua pasien ini terus membaik setelah penghentian terapi antibiotik. Sangat penting bahwa para dokter tidak hanya menuntut perlunya kelanjutan pemberian obat antibiotik untuk diagnosis yang diberikan, tetapi lebih untuk diagnosisnya itu sendiri.

 

Antibiotik adalah obat yang dipercaya oleh masyarakat (a shared societal trust). Oleh sebab itu penggunaan obat oleh seseorang akan memengaruhi penggunaan selanjutnya pada orang lain. Jika diagnosis awal dalam semua kasus tersebut tidak dipertanyakan, efek buruk pada individu dan masyarakat, akan terjadi karena terapi antibiotika yang tidak perlu. Dengan era pasca antibiotik yang akan hadir nyata dan besarnya ancaman infeksi ‘Clostridium difficile’, adalah tugas kita semua untuk melakukan apa yang kita mampu, untuk melestarikan keajaiban antibiotik dan meminimalkan bahayanya secara bersamaan.

Sudahkah kita bijak?

 

Sekian

Yogyakarta, 22 Mei 2018

*) Sekretaris IDI Wilayah DIY, dokter spesialis anak, Alumnus S3 UGM, pengajar di FK UKDW, WA: 081227280161